新生儿耳聋防控体系建设的历程与现状(1)——新生儿听力筛查*

袁涛 曾祥丽

听力障碍是新生儿最常见的出生缺陷之一，新生儿耳聋防控的最根本目标是对有听力障碍的新生儿实现早发现、早诊断、早干预，进而获得较好的听觉言语交流能力，最大限度地使儿童、家庭和社会受益；对有耳聋家族史或已生育聋儿的家庭再次生育时提供遗传咨询及生育指导，避免聋儿出生；因此，建立完善高效的耳聋防控体系极其重要。围绕第一个目标而开展的新生儿听力筛查-诊断-干预-康复在我国已实施近20年，覆盖率、转诊率、干预率、失访率是项目实施的关键监测指标，高覆盖率、高干预率、低转诊率及低失访率是新生儿听力筛查项目实施的重要质量保证。本文以新生儿听力筛查实施过程中关键指标为线索，对新生儿耳聋防控体系建设的历程、现状进行综述。

1 新生儿普遍听力筛查概述

1.1新生儿听力筛查的背景 在新生儿可筛查的几种疾病中，听力障碍的发病率最高，达1‰～3‰[1],在重症监护病房的发生率达 2%～4%[2]。新生儿时期的听力障碍可直接影响听觉神经系统的发育，语前聋儿童由于缺乏语言刺激, 不能在 11个月前进入学语期，在语言发育最重要和关键的2～3岁内不能建立正常的语言学习，可能导致语言和言语能力障碍，甚至聋哑，出现社会适应能力低下、注意力缺陷和学习困难等心理行为问题，最终对患儿自身、家庭和社会带来巨大的负担。

2000年美国婴幼儿听力联合委员会(The Joint Committee on Infant Hearing,JCIH)在《2000年形势报告早期听力检测和干预的原则与指导方针》(early hearing detection and intervention, EHDI)[3]中对新生儿听力普遍筛查(universal newborn hearing screening, UNHS)进行了明确的定义，包括：①综合医院 (或妇幼保健院)出生的所有新生儿，在其住院期间对其进行听力筛查；②院外出生的新生儿，在其出生后1个月内对其进行听力筛查。

1.2新生儿听力筛查全面实施的历程 1994 年《中华人民共和国母婴保护法》[3]颁布，提出要在全国初步开展新生儿疾病筛查，并将听力保健确定为儿童保健的一项内容；1999年，由中国残联、卫生部等10部门联合下发“关于确定爱耳日的通知”中[4]，首次提出贯彻预防为主的方针，并将新生儿听力筛查纳入妇幼保健的常规检查项目；2004年起，听力筛查与苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下一起作为新生儿疾病筛查的一项重要内容进行管理与实施[5]；卫生部2010年颁布《新生儿疾病筛查技术规范(2010年版)》中包括了新生儿听力筛查内容；至此新生儿听力筛查实现了政府主导下各级医疗机构普遍实施的常规模式，听力筛查成为每个新生儿的常规检查项目。

1.3新生儿听力筛查的目的 新生儿听力筛查的目标是“早发现、早诊断、早干预”，新生儿听力筛查不仅仅只限于发现听力损失患儿，其后续的诊断与干预过程更是听力筛查体系建设中必不可少的环节。Langagne等[6]对39例听力损失患儿进行干预及随访，对轻度听力损失患儿进行听功能训练，中、重度听力损失患儿佩戴助听器，极重度患儿进行人工耳蜗植入，结果表明进行早期干预可在一定程度上改善患儿听力，部分患儿在佩戴助听器后，听力可补偿到正常范围。吴皓等[7]对138例双侧听力障碍者早期干预效果进行评估,其中轻度听力障碍73例进行一般性言语训练辅导，中度以上听力障碍65例中进行系统干预者34例,未干预者31例；对各组的语言和认知发育进行评估，结果显示，未干预组较正常组和干预组的语言及认知发育水平低；可见，早期干预在一定程度上减轻了听力损失的危害，有利于患儿言语功能及情感的发育。因此，新生儿听力筛查的普遍开展是基础，其后续的诊断、干预在一定程度可减少听力损失的危害，有利于患儿言语功能及情感的发育，有效提高患儿的生活质量，保证“聋而不哑”，使患儿可以更好地融入社会，这是新生儿听力筛查的最终目的。

1.4新生儿听力筛查质量的影响因素 区域间的经济发展不平衡以及各级政府、医疗机构对筛查工作重视程度的差异及家长对听力筛查工作的认知程度等极大地影响了新生儿听力筛查的普及程度与实施质量；不同地区的筛查模式不同，筛查结果不尽相同，刘俊秀等[8]比较北京市与西宁市的新生儿听力筛查结果，北京大学第三医院活产新生儿初筛率为100%，复筛率为83.39%，复筛仍未通过者70.06%接受听力学诊断；而青海大学附属医院活产新生儿初筛率为85.98%，复筛率为68.21%，复筛仍未通过者56.41%接受了听力学诊断；可见不同区域间新生儿听力筛查的质量存在较大的差异，发达地区远优于欠发达地区。新生儿听力筛查的终极目的是使已确诊为听力障碍的新生儿得到早期干预和有效康复，然而，初筛之后，可疑听障儿童未能接受复筛及后期随访是普遍存在的问题，随访率低的问题伴随着新生儿听力筛查全过程，迄今未得到有效改善；其次，筛查资料的系统化管理缺失以及筛查机构与诊断、干预机构之间的转诊流程不畅，也严重阻碍了听力损失患儿进一步的诊断与治疗的顺利进行。因此，新生儿听力筛查-诊断-干预的体系建设依然需要长时间的探索。

同时，听力筛查质量也离不开听力学检测技术的支持，符合条件的听力筛查场所是保证筛查有序进行的必要条件；而受筛者处于安静、平稳的良好状态有利于提高筛查结果的准确性，筛查人员的专业技术水平以及高度的责任心也是保证筛查结果准确的必要条件。

2 新生儿听力筛查技术

新生儿听力筛查主要是运用无创、快速、易于实施的方法进行客观的听觉生理检测，常用方法有耳声发射(otoacoustic emission，OAE)和听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)。

2.1耳声发射(OAE)筛查法 声波引起耳蜗基底膜振动时，具有频率特性的外毛细胞产生主动收缩，并由内耳向中耳、外耳道逆行传播振动波，以增加基底膜对声刺激频率特征的机械反应，使相应部位最大程度地振动，形成有频率特性的行波运动，这种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜传播释放到外耳道的音频能量称为耳声发射，通过放置在外耳道内的微型耳机，可将其记录下来。自Kemp[9]报道外耳道记录到耳声发射证明外毛细胞的能动性以来，OAE逐渐被广泛应用于临床。

耳声发射是无创技术，操作简便，测试两耳仅需要10 min左右，不受听觉中枢神经系统成熟程度的影响，测试费用低；但是其易受外耳道、中耳状态的影响，对测试环境要求严格，新生儿出生后外耳道内胎粪及中耳羊水，呼吸噪声及环境噪声过高，均可能出现假阳性；同时OAE无法检测蜗后病变，致使其不能作为唯一的新生儿听力筛查技术。但有研究指出瞬态诱发耳声发射(TEOAE)与畸变产物耳声发射(DPOAE)综合分析，能够相对准确地反映耳蜗的功能[10～13]。

2.2ABR筛查法 ABR是一种短潜伏期听觉诱发电位,通过刺激诱发听神经和脑干通路上的同步放电记录反应波形，各波主要来自对刺激具有相同潜伏期的神经核团和神经纤维构成，通过ABR各波之间的潜伏期反映听神经及脑干通路是否正常[14]。近年来，以常规ABR技术为基础，通过计算机自动处理以及专用的测试探头进行快速ABR检测的自动听性脑干反应(AABR)测试技术用于新生儿听力筛查，具有操作简单、耗时短、灵敏性高等优点，使AABR越来越多地应用于新生儿听力筛查。click-AABR主要反映高频听力障碍，对评估低频听力损失有一定的局限性，所以单独用AABR易漏筛部分低-中频听力损失患儿。

OAE和AABR各有其优缺点，均不能单独作为听力筛查的金标准[15]。Kuki等[16]的研究显示：单独使用OAE或AABR的敏感性分别为97.1%、94.2%，但特异性仅48.3%、64.5%，表明单独使用OAE或AABR易产生假阳性；Gorga[17]和Levit[18]研究表明，联合应用 OAE 和 AABR 方法实施新生儿听力筛查，是目前比较理想的新生儿听力筛查方法。

2.3其他筛查技术 OAE与AABR的筛查结果易受中耳状态的影响，且新生儿因为解剖生理原因，其中耳功能异常的比例较高，在新生儿听力筛查中，即使AABR、OAE通过者，也可能存在中耳功能异常,因此检测新生儿的中耳功能状态十分必要。

国内外有学者探讨应用1 000 Hz高频鼓室声导抗测试中耳功能状态，Garcia等[19]对60例 0～4个月婴儿的研究结果表明，使用耳镜检查鼓膜及中耳疾患与1 000 Hz高频探测音声导抗有较高相关性；Margolis等[20]对足月新生儿的研究显示，未通过耳声发射筛查的新生儿中有50%未通过1 000 Hz鼓室声导抗测试，而通过耳声发射听力筛查的新生儿中只有 9% 的患儿未通过1 000 Hz 鼓室声导抗测试；国内也有报道[21]，DPOAE 未通过者的高频鼓室声导抗异常率明显高于DPOAE 通过者，表明1 000 Hz 高频探测音声导抗检测是婴儿听力筛查的重要辅助手段，其对诊断听力损失的性质具有重要意义。

3 新生儿普遍听力筛查的模式

3.1两阶段筛查 《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南(草案)》[22]建议新生儿听力筛查覆盖率达95%，初筛通过率达90%，复筛率达80%，转诊率不超过5%。因此，新生儿听力筛查应尽可能提高通过率，降低假阳性率，同时有足够高的覆盖率和复查率才能保证筛查的普及。我国现阶段新生儿听力普遍筛查模式多为初筛与复筛两阶段模式：新生儿出生后2～3天进行初筛，未通过者第42天进行复筛，复筛仍未通过者3月内进行听力学诊断[22]。筛查方法各地各医院也不尽相同，有的医院初筛与复筛都用OAE，有的医院初筛用OAE，复筛用AABR；有的医院初筛与复筛均用OAE联合AABR。

有研究表明[23]，新生儿出生后听力筛查通过率随筛查时间的延后而提高，筛查日龄越大，新生儿听力筛查的假阳性率越低。初筛未通过的患儿42 d后进行复筛，有利于提高新生儿听力筛查的通过率，减少假阳性，因此，两阶段筛查是目前大多数筛查机构采用的模式。刘秀丽等[24]报道大连地区5年内应用两阶段筛查模式,初筛率为93.1%，复筛率为74.3%；张晚霞等[25]报道北京市采用两阶段筛查模式对470 537例新生儿听力筛查结果，初筛率为90.2%，复筛率为72.8%；二者都是在新生儿出生后的48～72 h内接受OAE初筛，未通过者42 d接受OAE复筛；可见，该模式下，初筛时产妇和新生儿基本都在医院(48～72 h)，故其筛查率>90%；复筛时产妇和新生儿都已离院，42 d后召回初筛未通过者进行复筛，其复筛率<80%,低于国家标准。因此，两阶段筛查模式应重点关注如何提高复筛率。

在妇幼保健院和综合医院，新生儿出生后即完成听力初筛，可在一定程度上提高听力筛查的覆盖率，42 d后若能按时复查可提高通过率，降低转诊率；而对于经济不发达、偏远地区，由于路途遥远、经济困难等原因，部分小儿不能回院复查，因此，两阶段模式比较适合在发达地区实行。

广东省采取两阶段新生儿听力筛查模式已有十六年，截至2016年广东省年报数据显示各城市间筛查率有较大差异,广州市筛查率>95%,而潮汕地区仅为40%～50%，珠三角地区远远领先其他地区。首先，广东省有广府民系、客家民系和福佬民系三大民系，民系之间社会经济、精神文化的发展极不平衡，同一民系中，边远山区与沿海平原地区也有较大差距，而这些文化、经济上的差异也给新生儿听力筛查及随访工作带来极大的困难；其次，广东省是全国人口流动量最大的地区，大量的流动人口也给新生儿听力筛查后的复查与随访带来巨大的困难。因此，即使在发达地区推广两阶段新生儿听力筛查模式也应注意结合当地的特殊情况。

3.2院内两步筛查 我国各地区经济发展不平衡，城市经济发达、人口相对集中,防聋意识较强,容易接受新生儿听力筛查；而农村地区,医疗服务重点仍以治疗为主,人们防病意识淡薄[26]；而经济状况 、政策支持以及对听力损失危害性的认识等是影响农村地区开展听力筛查的关键因素；因此，应加强对农村地区的科普宣教，提高民众对新生儿听力筛查意义及重要性的认识，各级政府应加大对欠发达地区听力筛查工作的经济支持与政策支持，同时也要继续探索适合欠发达地区的筛查模式。

亓贝尔等[27]根据城郊地区新生儿 42 天复筛困难的情况，提出“医院内两步筛查”，即初筛未过者出院前接受第二次筛查，以降低初筛假阳性率，认为短期内的听力复筛，可以提高复筛率，降低漏筛率；刘志勇等[28]研究显示，新生儿听力筛查时间过早时，出院前复筛能有效提高通过率；Korres等[29]的研究也表明院内两步筛查可以有效提高筛查通过率，减少假阳性率。基层及欠发达地区，由于各种原因新生儿出院后很难再次返回医院进行听力复筛，因此，对初筛未通过的小儿出院前再次筛查，可提高通过率，降低假阳性率，减少42天复筛的人数，因此“医院内两步筛查”模式适合基层地区实行。但是，院内两步筛查与一步筛查相比较，增加了筛查人员的工作量，另外，黄丽辉等[30]研究显示医院内第二次筛查的通过率低于42天时的复筛通过率，并不能代替复筛，因此，在临床工作中，如果条件允许，应尽量实行42天复筛。

3.3三级筛查模式 新生儿听力筛查现行的主要模式是对医院出生48 h后的新生儿进行听力初筛，但在住院分娩率较低的地区，会影响其覆盖率，大部分在家庭出生的新生儿无法接受听力筛查。为解决这一实际问题，有研究提出了建立以县妇幼保健院为中心, 县、镇产科医疗保健机构为重点, 县、镇(社区卫生中心) 、村为支持的三级筛查网络[31]，该模式以县妇幼保健院统筹，县、镇产科医院和镇、村、社区卫生中心定员收集新生儿资料上报给上级妇幼保健院，再由妇幼保健院派专业人员每月携带仪器到各卫生院开展听力筛查,逐月统计筛查情况。以县妇幼保健院牵头,利用妇幼保健三级网络对所属地县、镇产科医疗保健机构进行规范化管理, 在住院分娩率低的农村地区进行普遍新生儿听力筛查是有效和可行的；但是，贫困地区专业人员和筛查设备缺乏，以及筛查人员工作量大，都会影响听力筛查的质量。因此，如何在住院分娩率低的地区保质保量地完成听力筛查工作，还需进一步探索。

4 新生儿听力筛查、随访及档案管理

随着新生儿听力筛查的发展和临床经验的累积，发现部分新生儿听力发育迟缓，其出生时听力筛查发现听力障碍，但随着月龄增长其听力逐渐恢复正常[32]；部分新生儿出生时听力正常，但出现迟发性听力损失；因此，必须对新生儿听力进行复筛和随访，培训家长进行长期的听觉行为观察。然而，复筛率低和随访率低是开展新生儿听力筛查以来始终存在的问题，虽然近些年有所改善，但仍然低于80%[22]。国外研究[33]也表明随访率低一直存在于新生儿听力筛查的实施过程中；失访的原因主要有家长对新生儿听力筛查的意义认识不够、家庭经济条件限制、路途不便等。

为加强新生儿听力筛查工作的管理，提高复筛率和随访率，国内外学者做了大量的研究，其中刘清明等[34]研发的“新生儿听力筛查资料管理和随访系统”，通过网络数据库保存和管理新生儿听力筛查、诊断和干预康复资料,并自动完成群发短信通知患儿家长下次复诊时间,同时接收患儿家长短信回复，对新生儿家长进行跟踪随访。启用该系统2年多来,珠海市开展新生儿听力筛查的单位从2006年的11.8%(4/34)增加到2009年的76.5%(24/36), 新生儿听力初筛率从20.0%提高到75.1%,复筛率从33.4%提高到66.9%,干预率从42.7%提高到95.7%，77.5%的被调查患儿家长对该系统表示认可[35]。为提高听力筛查工作质量，进一步提出了建立健全广东省新生儿听力筛查三级网络管理模式[36]，一级为各基层筛查医院，配置合格的听力筛查设备，全省统一培训合格的筛查人员，执行全省统一的听力筛查操作规范；基层筛查人员是基础数据和筛查结果录入的第一责任人，做好新生儿听力筛查、 复查和筛查未通过者的转诊工作，定期总结分析筛查结果，提高质量；二级为各地级市听力筛查中心，对听力障碍患儿进行干预治疗，需要听力语言康复训练者，应负责联系当地残联进行康复训练，对资料进行整合；三级为省妇幼听力筛查中心及大学附属综合医院，负责全省新生儿听力筛查与诊断工作的规划、组织领导、管理和协调，负责各地级市诊断有困难的疑难病例诊断或会诊，提出预防及干预措施；同时动态掌握全省初筛-复筛-诊断及干预各环节的数据，制定更有针对性的培训方案。

5 筛查未通过儿童的后续诊断与干预

初筛和复筛均未通过的患儿，在三个月内应接受全面的听力学诊断和评估，以确定听力损失的性质与程度。对确诊听力损失的患儿进行早期干预和康复训练，是避免因聋致哑的关键。新生儿听力筛查后续的随访、诊断及干预问题如不能很好地落实，则不能充分发挥新生儿听力筛查的作用。

Yoshinaga-Itano等[37]随访了150例(12～36月龄)不同程度、不同年龄被发现听力障碍的儿童，其中72例患儿在6月龄内确诊，78例患儿在6月龄后确诊，并对所有患儿在确诊后的2个月内进行干预，以适当的发育和语言量表对所有患儿进行评估，结果显示：不论听力损失的程度如何，只要在6 月龄前被发现，且患儿的认知能力正常，经过干预后，患儿的语言能力基本能达到正常水平；早期发现的轻度听力损失患儿与早期发现的极重度听力损失患儿相比，语言发育水平没有显著差别。因此，6月龄前尽早发现并给予正确的干预，可最大限度地降低听力障碍对婴幼儿语言、心理、社交、学习等方面的不良影响。

然而，经济条件的限制及家长对轻度听力损失的忽视是影响早期干预的主要原因；同时，设备的缺乏、专业人员缺乏技能培训等也影响着早期干预的实施。听力诊断的主要技术由ABR、DPOAE、鼓室声导抗、镫骨肌反射、 听性稳态反应(ASSR)和40 Hz听觉事件相关电位(40 Hz-AERP)等客观检测技术组合，并对结果交互验证；干预手段主要有耳科医生确定病变性质及程度、制定干预方案，“助听器选配和人工耳蜗植入以及听功能训练和言语—语言康复训练”作为一项系统工程，需要耳科医生、听力学家、言语—语言治疗师、特殊教育者和心理学家参与才能保证听力障碍干预的质量。因此，为上述各环节培养足够的专业人员也至关重要，应纳入新生儿耳聋防控体系建设的计划中。

6 展望

新生儿听力筛查离不开政府及医疗机构的支持，这是建立健全有效的新生儿听力筛查体系的有力保障。欧美国家在20世纪六七年代就开始实施新生儿听力筛查，迄今已建立了一套完善的体系；我国新生儿听力筛查起步较晚，尚没有统一的听力筛查-诊断-干预-康复方案。政府对听力筛查工作的政策(筛查策略、筛查模式、干预手段)及财政支持力度，直接影响着新生儿听力筛查体系的建设和听力筛查的受众范围。部分医院对新生儿听力筛查重视不够，资金投入以及宣传力度不足，导致新生儿听力筛查设备、场地缺乏，严重影响新生儿听力筛查工作的深入开展及工作质量。

我国各地区的经济发展不平衡也影响着新生儿听力筛查工作的普及与深入，贫困地区新生儿听力筛查的初筛率、复筛率都远低于80%，与发达地区的筛查质量存在较大差异。为推广和普及贫困地区、农村地区新生儿听力筛查工作，应改变农村、贫困地区“重治轻防”的传统观念，强化基层保健网络的作用，加大对贫困地区的资金投入，将新生儿耳聋防控纳入医保范围。

总之，新生儿听力普遍筛查在我国实施的二十几年间，取得了突飞猛进的发展，但依旧存在许多问题；如何提高筛查率、复筛率和随访率，降低假阳性率及转诊率是改进新生儿听力筛查质量的工作重点；为“新生儿耳聋的干预以及听功能训练和言语—语言康复训练”这一系统工程培养专业人才，是实现新生儿“聋而不哑”这一最终目标的重要保证；在临床工作中，应根据不同地区的实际情况，因地制宜，选择最合适的新生儿听力筛查模式。

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