一例左心室辅助患者心脏移植术后的护理

李文莉 孙玉荣 崔颖颖 任丽丽 胡 慧

（天津市第一中心医院，天津 300192）

左心室辅助装置 (1eft ventricular assist device，LVAD)是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段，能显著改善心衰患者的血液动力学和心功能状态，使需要心脏移植的患者获得了更长的时间来等待合适的供心。但是，由于植入左心室辅助装置需要开胸，术后心包广泛粘连且需长期服用抗凝药物[1]，无疑给后期的心脏移植和移植后的护理增加了难度。我院心血管外科于2014年4月2日成功完成1例左心室辅助患者的心脏移植手术，该患者术后出现左侧膈神经麻痹，拔除气管插管后出现呼吸困难，后经过35天的积极治疗和精心护理，患者于2014年5月9日顺利出院。现将护理体会总结如下。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者，男性，34岁，身高 176 cm，体重92.5 kg。主因活动后胸闷憋气2年收入院。该患者于入院前15个月因“扩张性心肌病”行Heart Assist5左心室辅助+埋藏式心律转复除颤器 （ICD）植入术。术后长期服用地高辛强心，呋塞米及螺内酯利尿，拜阿司匹林、华法林、潘生丁抗凝治疗。此次为行心脏移植手术而收入我科。入院诊断为：扩张性心肌病、人工心脏植入术+埋藏式心律转复除颤器（ICD）植入术、右侧膈神经麻痹。查体：体温37℃，脉搏99次/分，呼吸 22 次/分，血压 145/92 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；听诊双肺呼吸音清，心音为连续机械性杂音 ；前胸可见纵行手术瘢痕，右上腹可见管状物穿出，以无菌敷料覆盖。完善术前检查：心脏超声提示左心增大，左心功能减低，左室舒张末径67 mm,EF28%,二尖瓣中度关闭不全；胸部正位X线显示，右侧膈肌升至第6肋间；胸部CT示双肺多发局限不张，心脏术后改变，心影增大；泌尿系统超声示右肾轻度肾积水；颈部血管超声示右侧颈内静脉、颈外静脉管径偏细；上肢血管超声未见明显异常；腹部超声肝胆胰脾未见异常。血型O型。

1.2 手术过程 患者全麻体外循环下行原位心脏移植术，术中置入Swan-Ganz导管，测量肺动脉压力23/10 mmHg。供体与受体血型一致，热缺血时间8 min。术中常规正中开胸，可见心脏及人工心脏与心包致密黏连,充分游离病心及Heart assist5左心室辅助装置，建立体外循环。常规阻断，切除病心及人工心脏，并拔除与体表相连的电源导线。于上腔静脉开口处切断ICD导线，部分ICD导线仍留于上腔静脉内（行二期取除ICD时一并撤除）。置入供心，以双腔静脉法吻合行原位心脏移植。开放循环，心脏自动复跳，待温度升至正常，血流动力学平稳，常规撤体外循环，关胸，安返监护室。

1.3 转归 术后第3天，患者呼吸循环稳定，拔除气管插管。拔管后，患者出现呼吸困难，遵医嘱给予无创机械通气，患者不能耐受，行2次气管插管。术后第6天为方便气道护理行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，间断脱机，进行呼吸功能锻炼。患者于术后第20天顺利脱离呼吸机，又经过10天的高流量吸氧辅助，及抗感染，抗排异等一系列的治疗和护理，病情逐渐好转，于手术后35天治愈出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化

2.1.1 严格控制出入量 经过体外循环后，患者全身组织出现严重水肿，且术后早期病情变化快，因此早期既要维持足够血容量，保证循环稳定，又要防止液体入量过多，避免发生右心功能不全。遵医嘱积极补充胶体，间断给予利尿，以减轻心脏负荷，每小时监测尿量，严格记录出入量，坚持量出为入的原则。根据尿量调整患者的入量，维持每日的入量为2 775 mL(92.5 kg×30 mL)，经过严格控制和及时调整，患者水肿逐渐减轻，循环稳定。患者上肢及颜面部水肿较下肢重，与静脉中长期放置ICD导线，上腔回流受阻有关，将床头抬高30度，促进上腔静脉回流，减轻颜面组织水肿。

2.1.2 血液动力学监测 患者安全返回监护室后，立即给予心电、有创血压、血氧饱和度、体温监测。由于心脏移植术后，供心失去神经支配，神经调节及体液调节效果不良，术后常有心律失常[2]，因此术后密切监测患者心率、心律的变化。每15~30 min观察患者的生命体征，并记录。遵医嘱应用血管活性药物辅助循环：多巴胺 5 μg/（kg·min），多巴酚丁胺 3.5 μg/（kg·min），肾上腺素 0.02 μg/（kg·min），将心率维持在 110 次/分。患者循环稳定，没有心律失常发生。

2.1.3 引流液的观察 该患者由于15个月前开胸植入左心室辅助装置，心包广泛粘连，给心脏移植二次开胸增加困难。且术前长期应用3种抗血小板药物，凝血功能差，血小板降至76×109/L，导致术中出血多，术后出现贫血，血红蛋白降至95 g/L。该患者术后前两个小时引流液偏多达80 mL/h，遵医嘱给予邦亭、氨甲环酸等止血药物，同时输入悬浮红细胞纠正贫血。引流液的量逐渐减少，于术后第5小时减少至30 mL/h，颜色逐渐变浅。术后48 h顺利拔除心包及纵隔引流管，同时血红蛋白逐渐恢复至110 g/L。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸机的应用 患者术毕返回监护室给予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为SIMV,潮气量为650 mL，呼吸频率12次/分,吸氧浓度80%。查血气后，患者氧分压良好，将氧浓度降至50%。术后第3天患者呼吸循环稳定，遵医嘱查血气分析示PaO2180 mmHg，PaCO238 mmHg，充分吸痰后拔除气管插管。拔管后患者出现呼吸频率加快，呼吸费力，呼吸频率为40~50次/分，大汗，不能平卧，主诉憋气，查体出现腹部反常呼吸。遵医嘱急查血气分析提示PaCO257 mmHg，PaO2142 mmHg， 给予无创通气支持治疗，患者不能耐受，立即备好抢救物品及药品，协助医生给予二次插管。插管后患者呼吸逐渐平稳，间断给予膨肺吸痰。床旁胸片检查提示：右侧膈肌上抬至第 6肋水平(同术前），左侧膈肌上抬至第 5肋间水平 （游离心脏时牵拉及冰泥降温导致膈神经麻痹）。 于术后第6天为方便气道护理，行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸。气管切开后，日间呼吸机应用CPAP模式，加强患者自主呼吸功能的锻炼，夜间改为SIMV模式，让患者充分休息。于术后第9天，间断脱机，指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、腹式呼吸训练，采取循序渐进的方式。锻炼过程中密切观察患者生命体征、呼吸状态的变化，当患者心率加快、血压升高，呼吸费力时即给予呼吸机辅助，逐渐延长脱机时间至完全脱机。脱机时，于气管切开处给予氧气吸入，并间断的给予雾化吸入，防止痰痂形成堵塞气道。患者于术后第20天完全脱离呼吸机的支持。顺利脱机后，又给予10天的高流量吸氧辅助，患者呼吸平稳，于手术后35天顺利出院。

2.2.2 正确吸痰 该患者术后长期应用呼吸机且行气管切开术，呼吸机相关性肺炎的感染风险加大，因此术后吸痰严格执行无菌操作，采取密闭式吸痰，防止交叉感染的发生。每2小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰，既能有效清除呼吸道分泌物，又能避免过于频繁的吸痰造成气道损伤。吸痰前后给予患者吸入100%纯氧2分钟，且吸痰动作轻柔迅速，每次以不超过15秒，同时严密观察患者血氧饱和度、血压、心率的变化，无异常情况发生。

2.3 感染的控制

2.3.1 管路的维护 在病情允许的情况下，术后尽早拔除各种导管，该患者于24小时内拔除Swan-Ganz导管，48小时拔出心包及纵隔2根引流管，12小时更换蒸馏水1次，呼吸机螺纹管道为一次性耗材，每周更换1次；术后第7天，患者循环稳定，拔出桡动脉置管，改为无创血压监测。气管切开处，每日换药3次，如有污染随时更换，中心静脉导管的透明敷料每周更换1次，如有血渍、渗液等立即更换。

2.3.2 环境的管理 感染是心脏移植术后早期仅次于排斥反应的死亡原因，也是晚期死亡的最常见原因，感染易发生于心脏移植术后早期（1年内），尤以数周内最为常见[3]，该患者手术时间长，术后应用免疫抑制剂，且行气管切开术，术后长期应用呼吸机，感染的风险极大。给患者保护性隔离，将其置于有层流的洁净病房内，术后尽量减少将不必要的物品带入无菌病房，每天对病房内所有物体表面 (包括墙面、门窗)使用500 mg/L含氯消毒剂进行擦拭，地面使用500 mg/L含氯消毒剂拖地。患者严格隔离监护，医护人员严格无菌操作，所有患者的材料、器械、设备均高效消毒，最大限度减少人员的活动。

2.3.3 药物的应用 遵医嘱术后联合应用美平、更昔洛韦、大扶康预防细菌、病毒、真菌的感染。该患者于气管切开术后，手术后第7天，出现高热，体温达39℃，化验回报：溶血葡萄球菌阳性，白细胞：21.69×109/L,遵医嘱将抗生素改为万古霉抗感染。严密监测患者体温，间断给予药物及物理降温，及时更换潮湿衣物。应用万古霉素14天，白细胞下降至正常，患者感染得到控制。

2.4 免疫抑制剂的应用 应用他克莫司，骁悉，糖皮质激素三联免疫抑制剂。遵医嘱术后第1天鼻饲给予他克莫司(FK506)，分两次并分别于早6点及晚6点服用，保证餐前1小时，并且确保药物全部进入体内；术后规律监测血药浓度，根据血药浓度及时调整剂量，每次均于进早餐前1 h抽取空腹血送验，术后早期他克莫司血药浓度控制在6～8 ng/mL。骁悉分别于术前一日晚8点及手术当日6点给予,术后第1天开始鼻饲，早晚8点各750 mg。 糖皮质激素，①甲基强的松龙：麻醉后予250 mg，主动脉开放后500 mg，术后即刻予250 mg，第 1天每 8时 250 mg，第2天每12小时250 mg，第3天250 mg静脉注射；②甲泼尼龙片（美卓乐）:术后第 4 天开始口服，0.8 mg（kg·d）；每隔2日减4 mg，最终减至维持量8 mg/d。 患者没有排斥反应发生。

2.5 营养支持 心脏移植术后患者体内处于超高代谢状态，出现负氮平衡，白蛋白降至30 g/L，因此充足的营养供给是术后患者康复的一个重要因素。该患者带机时间长，早期不能经口进食，术后第2天即开始胃管注入温开水20 mL/h，连续2小时，患者吸收良好，即改为百普力持续胃管输注，速度从20 mL/h，逐渐递增至60 mL/h，吸收良好。患者气管切开后，经口给予少量温水和米汤，以缓解口渴状态并锻炼患者的吞咽功能，同时继续胃管注入百普力。根据患者的病情，将患者的饮食逐渐由流质过度到半流质，再到普食；由鼻饲逐渐过度到完全经口进食。由于手术应激、应用免疫抑制剂、肠内营养，均会导致血糖增高，而高血糖不利于患者伤口的愈合，因此要定时监测患者的血糖变化（每2小时测血糖），根据血糖值调整胰岛素的剂量，将血糖控制在8 mmol/L。通过精心安排食谱，做到科学化，合理化，患者食欲佳，空腹血糖5.1 mmol/L，伤口愈合良好。

3 出院后随访

患者出院后进行随访至今，患者出院1年后即恢复了正常的工作。能掌握服药指导、饮食要求、生活方式及对并发症的观察，没有再次发生呼吸困难的现象。能够做到定期门诊复查。术后患者血糖偏高，复诊时及时调整胰岛素的用量，及时指导和督促患者适当运动，合理饮食，患者血糖控制在6~9 mmol/L之间，没有出现其他并发症，血液生化指标正常，调整FK浓度维持于稳定水平，辅助检查结果均无异常。

4 小结

左心室辅助系统 （1eft ventricular assist device，LVAD）无疑给终末期心力衰竭患者带来了更多时间[4],但是也给后期行心脏移植术及术后监护增加了难度。术后密切观察患者病情变化，严格控制出入量，保证循环稳定；加强呼吸道的管理，增强呼吸功能锻炼，循序渐进的脱机是患者呼吸功能恢复的关键；同时要严格无菌操作，控制感染，加强营养支持是该患者顺利康复的重要前提。

〔1〕陈洪磊，孔祥荣，王凯，等.心室辅助15个月后行原位心脏移植1 例报告[J].实用器官移植电子杂志，2015，3(3)：155-156.

〔2〕杨淑玲，赵志荣.心脏移植的现状和护理新进展[J].国外医学护理分册，2010，20（2）：61-63.

〔3〕Montoy JG,Giraldo LF,Efrom B.et al.Infections complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University Medical Center[J].Clin Infect Dis,2011,33:629-640.

〔4〕Rodriguez LE,Suarez EE,Loebe.et al.Ventricular assist devices(VAD)therapy:new technology,new hope[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(1):32-37.