改良动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折(A2型)的疗效

赵恒伍 张 磊 廉 明 曾祥一

(锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121000)

股骨转子间骨折发生率逐年上升，早期手术治疗患者可以早期下床活动，可减少因长期卧床引起的并发症，降低死亡率〔1,2〕。动力髋螺钉(DHS)在治疗股骨转子间骨折中疗效肯定，已在临床广泛应用,但是并发症较多〔3,4〕，对于A2型股骨转子间骨折的疗效不佳〔5〕。A2 型股骨转子间骨折由于股骨后内侧皮质碎裂，小转子骨折移位，骨折近端存在明显内翻移位倾向等属于不稳定性骨折〔6,7〕。普通DHS钢板不能有效固定骨折是导致疗效较差的主要原因〔8〕。因此，需要改良DHS钢板的设计，使之更好有效治疗老年股骨转子间骨折。

1 资料与方法

1.1临床资料 将2012～2014年80例老年股骨转子间骨折(A2型)患者随机分为DHS组和改良DHS组各40例。改良DHS组男10例，女30例，年龄(76.85±7.02)岁，合并高血压14例，糖尿病8例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病2例，骨质疏松8例；DHS组男12例，女28例，年龄(74.92±6.45)岁，合并高血压11例，糖尿病10例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病3例，骨质疏松9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。初次股骨转子间骨折，且术前检查能够耐受手术者，排除病理性骨折，再发骨折，排除合并影响骨质代谢性疾病，如甲状旁腺疾病，肾性骨病等。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 术前病人知情同意，完善血常规，血生化，尿常规，胸片，心电图，肺功能，超声心动图等检查。合并高血压患者口服降压药，收缩压(SBP)<150 mmHg，舒张压(DBP)<90 mmHg。合并糖尿病患者术前注射胰岛素控制血糖，空腹血糖(FPG)<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。停用抗凝药物1 w。

1.2.2改良DHS组手术方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常规双下肢牵引下，C臂机监视下闭合复位，取髋外侧直切口，从大粗隆顶点至其下方10 cm，依次切开各层，显露大转子，在大转子顶点下方2 cm处导针定位，沿导针开孔，旋入DHS主钉，依据骨折线长度选取3～5孔钢板组合固定，选择合适弹簧垫及尾钉固定。术区放置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.3DHS组手术方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常规双下肢牵引下，C臂机监视下闭合复位，取髋外侧直切口，从大粗隆顶点至其下方10 cm，依次切开各层，显露大转子，在大转子顶点下方2 cm处导针定位，沿导针开孔，旋入DHS主钉，依据骨折线长度选取3～5孔钢板组合固定，选择合适尾钉固定。术区放置负压引流管1根，逐层缝合切口。

1.2.4术后处理 术后给予预防感染，应用低分子肝素预防深静脉血栓，继续控制血糖，血压。复查血常规，血生化，了解贫血及低蛋白血症情况，并给予相应治疗。术后第1天开始被动髋关节屈伸活动，主动股四头肌等长收缩锻炼。复查X线片。术后2 w拆线。术后复查X线片提示有骨痂形成后，开始扶双拐部分负重锻炼，逐渐主动锻炼髋关节功能。术后每隔3个月复查X线片至骨折愈合。

1.2.5疗效评价标准 以Harris髋关节评分〔9〕标准评价疗效，同时比较两组骨折愈合时间及并发症的发生率。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

平均15(12～18)个月随访，无死亡病例。改良DHS组无手术失败病例。DHS组2例螺钉切出，3例螺钉松动退出，并发症6例，其中下肢静脉血栓脱落致肺栓塞1例，骶尾部压力性溃疡5例，均经对症治疗后好转。改良DHS组Harris评分〔(87±6.38)分〕明显高于DHS组〔(78±10.34)分，P<0.05〕。

3 讨 论

目前股骨转子间骨折患者增多，老龄化趋势明显，近年研究发现，在无严重的内科疾病的前提下，应尽早积极地行手术治疗〔1〕。采用小创伤达到坚强的内固定，从而能够早期功能锻炼，早期下床，减少术后并发症，是老年股骨转子间骨折的治疗目标〔10～12〕。陆勇〔13〕、何小健等〔14〕认为传统的DHS钢板治疗股骨转子间骨折时，存在骨折断端的吸收，内固定位置不佳等情况，导致沿骨质的压应力传导丧失，影响骨折端的良好对合，尤其是对AO分型中A2型等不稳定性骨折，存在更高的失败风险。研究证实这些失败的风险包括外侧壁再骨折、内固定物自股骨头颈内退出、内固定物切出股骨头、内固定物股骨远端应力折断和股骨上段折断等〔15～19〕。鉴于DHS存在的不足，笔者对传统DHS钢板进行了改良，本设计根据弹性固定原理，对传统DHS进行改良，应用此内固定器，对稳定和不稳定股骨转子间骨折在弹力加压固定后产生动力滑动作用，使骨折端在弹力加压钢圈的作用下始终有一个弹力加压作用，骨质再次密切接触，保证骨折愈合前一直有较多的压应力沿骨质传导，而且这种加压距离始终控制在2～4 mm，这样既保证了骨折端骨质吸收后的紧密结合，同时又维持了骨折固定的稳定性，大大降低了患者早期负重时内固定失败率，且没有增加手术创伤。这一设计能够使在骨质断端骨吸收后仍保证骨折端的紧密连接，保证了骨折端骨皮质的连续性，有更强的把持力，能够可靠的固定骨折。固定的可靠程度是影响骨折愈合的重要因素。由于改良DHS钢板设计的特点，有效解决A2型股骨转子间骨折普通DHS钢板难以可靠固定的问题。骨折固定可靠，愈合时间短，患者可以早期进行患髋功能锻炼，功能恢复好。并且降低了骨折移位、螺钉切出、螺钉松动及并发症的发生率。表2的对比结果证实了一点。DHS组术后出现2例螺钉切出，3例螺钉松动退出，并发症6例，其中下肢静脉血栓脱落致肺栓塞1例，骶尾部压力性溃疡5例。改良DHS组髋关节 Harris 评分明显高于DHS组，二者存在显著差异，改良DHS钢板治疗A2型股骨转子间骨折更具优势。综上所述，随着我国进入老龄社会，老年股骨转子间骨折的患者越来越多，合理有效地治疗老年股骨转子间骨折是我们面对的难题。本研究取得了满意的疗效，提供了有效治疗A2型老年股骨转子间骨折的一种方法。

1欧阳龙,尹 东,彭 昊.老年性股骨转子间骨折手术治疗的研究进展〔J〕.广西医学,2015;37(3):379-82.

2黄永栋,赵 辉,张 虓，等.PFNA与解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2015;30(4):402-4.

3张一鹏,刘伟新,梁献会.DHS 治疗股骨转子间骨折失败原因分析〔J〕.实用骨科杂志，2014;20(1):165-8.

4魏东华,江中潮.PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究〔J〕.医学综述,2015;21(9):1704-6.

5Hsu CE,Chiu YC,Tsai SH,etal.Trochanter stabilising plate improves treatment outcomes in AO/OTA 31-A2 intertrochanteric fractures with critical thin femoral lateral walls〔J〕.Injury,2015;46(6):1047-53.

6吴 兵,王春辉,姜曙祥,等.股骨粗隆间骨折的AO分型与治疗对策〔J〕.中国矫形外科杂志,2005;13(10):731-3.

7Barton TM,Gleeson R,Topliss C,etal.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA 31-A2 fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial 〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2010;92(4):792-8.

8Cheng Q,Huang W,Gong X,etal.Minimally invasive percutaneous compression plating versus dynamic hip screw for intertrochanteric fractures:a randomized control trial〔J〕.Chin J Traumatol,2014;17(5):249-55.

9Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am,1969;51(4):737-55.

10葛 旻,沈珊安,王安臸,等.小切口DHS内固定联合骨水泥灌注治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2015;30(6):573-6.

11宋朝晖,李玉佳,王庆贤,等.多学科医护合作模式与传统模式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较〔J〕.中华创伤杂志,2014,30(6):569-73.

12曾晶山,蔡贤华,李 稳,等.老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血量与性别、内固定方式的相关性分析〔J〕.中华创伤骨科杂志,2015;17(2):134-7.

13陆 勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析〔J〕.骨与关节损伤杂志,2003;18(11):730-2.

14何小健,潘福根,高如峰,等.老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2014;29(2):176-7.

15周业松,张道前,邵卫东,等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析及对策〔J〕.中国全科医学,2010;13(24):2738-40.

16Fang C,Lau TW,Wong TM,etal.Sliding hip screw versus sliding helical blade for intertrochanteric fractures:a propensity score-matched case control study〔J〕.Bone Joint J,2015;97-B(3):398-404.

17Hassankhani EG,Omidi-Kashani F,Hajitaghi H,etal.How to treat the complex unstable intertrochanteric fractures in elderly patients?DHS or arthroplasty〔J〕.Arch Bone Jt Surg,2014;2(3):174-9.

18Hsueh KK,Fang CK,Chen CM,etal.Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures:an evaluation of 937 patients〔J〕.Int Orthop,2010;34(8):1273-6.

19Andruszkow H,Frink M,Matityahu A,etal.Tip apex distance,hip screw placement, and neck shaft angle as potential risk factors for cut-out fallure of hip screws after surgical treatment of intertrochanteric fractures〔J〕.Int Orthop,2012;36(11):2347-54.