个体化膳食教育模式对老年慢性肾脏病患者营养状态及生活质量的影响

陈 婷 郑佩庄 罗 燕 王 璐 叶少兰 洪庆玲 赵 芳

(南方医科大学南方医院肾内科，广东 广州 510515)

慢性肾脏病(CKD)是肾脏损伤病史>3个月的慢性肾脏结构和功能障碍，可由多种原因引起，包括原发、继发的肾小球肾炎、肾血管病变及肾小管损伤等，同时其发生又与糖尿病、心脑血管疾病、高血压的发生关系密切〔1，2〕。随着近年来对CKD高危人群筛查工作的进行和相关诊断技术的提高，CKD发病率呈现出上升的趋势，CKD患者初期往往无典型症状，而中期、终末期肾脏功能减退，蛋白质分解后的代谢物在血中积蓄，转化为尿毒症毒素并加重病情〔3，4〕。高龄是影响患者营养状态的重要因素之一，老年CKD患者因其肠胃消化吸收功能减退，又多合并有糖脂代谢异常，往往更加容易出现营养不良，而营养不良是导致CKD患者预后差的一个重要原因，对CKD患者进行营养膳食干预可改善其营养不良状况和预后〔5〕。个体化膳食教育是根据患者的病情及饮食习惯针对性地进行营养膳食教育的一种方法，有临床报道表明〔6〕，其对CKD患者营养状况的改善有较好的作用。本研究对老年CKD患者采用个体化膳食教育，为改善老年CKD患者营养状态及生活质量提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 医院2015年6月至2016年6月收治的老年CKD患者180例，纳入标准：①CKD分期3～4期；②病程≥5年；③患者知情且自愿。排除标准：①需要进行透析治疗的患者；②甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退者；③患有精神疾病无法配合治疗者；④患有恶性肿瘤或合并心、肝、肺部疾病者；⑤文盲。随机分为常规教育组和个体化教育组各90例。常规教育组男52例，女38例，年龄61～80〔平均(68.31±4.66)〕岁，病程6～11〔平均(8.03±1.34)〕年，CKD 3期63例，4期27例，体质量指数(BMI)17～26〔平均(22.13±2.67)〕kg/m2；个体化教育组男51例，女39例，年龄60～78〔平均(67.93±4.92)〕岁，病程5～11〔平均(8.37±1.45)〕年，CKD 3期59例，4期31例，BMI 17～27〔平均(22.21±2.53)〕kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1膳食调查 两组患者就诊后均进行膳食调查：①发放调查表，患者自行填写记录每天吃的所有食物(含水果、零食等)，内容包括食物名称、原料种类和重量及就餐地点，共记录3 d，包含2个工作日和1个休息日；②医护人员根据患者所填写的表格采用营养软件(上海营康计算机科技有限公司)对患者的营养摄入状况进行估算。

1.2.2常规教育组 常规教育组采用常规营养教育模式：了解本组患者总体的营养健康状况，将患者实行集中的膳食营养教育。根据患者的营养需求和病情的发展，对每名患者至少进行4次膳食营养教育，讲解内容包括：阶段膳食的注意事项、盐分和蛋白质摄入量的计算方法等。采用讲座的形式对患者进行营养课程的培训，每2周一次，进行3个月。每次课程知识讲解结束后集中解答患者关于营养健康方面的疑问。

1.2.3个体化教育组 个体化教育组采取个体化膳食教育模式：营养师在了解患者具体的营养健康状况和饮食习惯的情况下，以一对一的形式开展个体化教育。①营养师逐个对患者进行营养知识的讲解与个体化饮食的指导，确保每名患者均接受4次膳食营养教育，教育内容主要包括与CKD患者所处阶段的膳食营养结构、如何饮食及饮食的重要性等，并发放相关的纸质材料；②根据膳食调查的结果，营养师将患者饮食中存在的问题以书面的形式指出，并结合患者饮食习惯给出个性化食谱；③对患者膳食食谱的执行情况进行跟踪，前3个月每月进行2次回访调查，回访的过程中对患者提出的问题进行解答，并强化患者的膳食饮食知识。

1.3观察指标 对患者进行为期6个月的随访，随访结束时对患者的营养状态进行评价，并比较两组患者营养知识的掌握情况和健康饮食的执行情况。比较两组患者就诊时及随访结束时的生活质量。其中患者的营养状态采用主观全面营养评定法(SGA)进行评价〔7〕，评价共包含体质量、消化道症状、饮食变化、活动能力、肌肉消耗5个方面的内容，跟据评价结果分为A(营养良好)、B(轻中度营养不良)、C(重度营养不良)三个等级。患者营养知识的掌握情况以答题卷的形式进行考察，答题卷均为客观选择题，共50题，总分100分。患者健康饮食的执行情况采取患者自评的方式进行调查，患者80%以上的时间能严格按照营养师的指导进行膳食则定义为依从性良好。患者生活质量采用健康调查简表(SF-36)进行评价〔8〕，该量表共有36个项目，涵盖了体能(PF)，社会功能(SF)，情感(RE)，体力(RP)，精力(VT)，躯体疼痛(BP)，心理健康(MH)和总体健康(GH)共8个维度的内容，每个维度最高分均为100分，得分越高则生活质量越好。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组SGA评价结果比较 随访结束时，两组患者轻中度营养不良比例差异无统计学意义(P>0.05)；个体化教育组营养良好的比例明显高于常规教育组(P<0.05)；个体化教育组重度营养不良比例明显低于常规教育组(P<0.05)。见表1。

2.2两组营养知识的掌握情况和健康饮食的执行情况 个体化教育组的营养知识得分及依从良好率显著高于常规教育组(P<0.05)。见表2。

2.3两组SF-36评分结果比较 两组患者就诊时SF-36各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；随访结束时两组患者SF-36各维度评分均较就诊时有明显提高，且个体化教育组SF-36各维度评分均高于常规教育组(均P<0.05)。见表3。

表1 两组SGA评价结果比较〔n=90,n(%)〕

表2 两组营养知识掌握情况和健康饮食执行情况

表3 两组SF-36评分结果比较分，n=90)

与就诊时比较:1)P<0.05；与常规教育组比较:2)P<0.05

3 讨 论

有研究显示〔9〕，三分之一终末期CKD患者的年龄≥65岁。延缓患者CKD病情的进展，改善其生质量是肾脏科医务工作者的研究重点〔10〕。营养不良是CKD患者常见的并发症，且随着CKD发展至中末期，其发生率逐渐提高，成为患者预后不良的重要影响因素〔11〕。营养学研究表明〔12〕，膳食中严格控制蛋白质和钠的摄入量是CKD的治疗中重要的一环。高热量、优质低蛋白、低盐是中末期CKD患者的基本膳食原则，老年患者每日能量的摄入量为125～146 kJ/kg，膳食中优质蛋白应占50%以上，摄入量0.4～0.8 kg/d，钠摄入量不应超过2.5 g/d，同时需注意磷、钾离子的摄入〔13,14〕。而在以往的临床治疗模式中，患者实际饮食情况往往与该原则有较大差距。CKD病情的发展与患者自身生活习惯密切相关。有报道〔15〕表明，CKD患者自身对疾病有足够的认识、能科学合理地进行自护，对CKD病情发展的控制和减轻具有重要意义。

本研究结果提示与常规营养教育比较，个体化膳食教育在改善CKD患者营养状态方面有较好的效果。推测其原因，常规营养教育虽然也将CKD营养膳食的有关知识灌输给了患者，但在具体实施时与患者原有的生活习惯和饮食习惯有较大差距，患者更容易出现知行不一的情况；而个体化膳食教育在全面了解CKD患者具体的营养健康状况和饮食习惯的情况下进行开展，纸质材料的发放使患者能随时查阅相关知识，个性化食谱的制定也大多与患者之前的膳食偏好相符，更易于执行。个体化教育组患者营养知识的掌握情况和健康饮食的执行情况均优于常规教育组也体现了这一点。本研究结果提示常规营养教育和个体化膳食教育均能改善CKD患者的生活质量，且个体化膳食教育效果更为显著。分析其原因：①通过对患者进行营养知识的讲解并给予膳食指导，患者的膳食结构趋于合理，营养状态得到改善、CKD病情发展得到控制，从而使SF-36中PF、RF、SF、BP评分得到提高；②在教育的过程中，患者与营养师之间的交流，尤其是个体化教育中的一对一交流中，患者感觉受到重视，其在心理上一定程度上获得满足，因而患者RE、GH、VT评分得到提高。杨伊雅等〔16〕的研究中对CKD患者采用营养膳食干预，同样对患者生活质量的改善有明显的效果。

综上所述，相比于常规营养教育模式，个体化膳食教育模式应用于老年CKD患者能改善其营养状态，同时提高患者的营养知识水平与依从性，并能明显改善患者的生活质量。

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