胡小芳运用中药联合宫腔粘连分离术治疗宫腔粘连性不孕经验

王凯丽，通信作者：胡小芳

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)是由于手术、刮宫、电灼和药物腐蚀等原因导致子宫内膜损伤和感染引起的子宫颈管、子宫内膜和子宫肌层粘连、宫腔变形、月经失调和不孕综合征[1]。研究表明，宫腔粘连会影响胚胎的着床及生长，即使是轻度宫腔粘连也可导致原发性或继发性不孕[2]。即使受孕成功也可能出现生化妊娠、胚胎停止发育等情况，严重影响育龄期女性的身心健康。宫腔粘连是不孕症中疑难病之一，无论是单纯的宫腔镜下粘连分离术，或是单纯中药治疗都不能达到预期效果。胡小芳教授长年从事妇科及生殖医学工作，经验丰富，现将其治疗宫腔粘连性不孕经验总结如下，供大家学习。

1 病因病机

1.1 西医病因机制 胡小芳教授认为西医方面导致宫腔粘连主要病因在于以下几个方面。①子宫内膜受损：多次宫腔操作，如人工流产术、子宫纵隔切除术、子宫肌瘤摘除术等，化学药物治疗及局部放射治疗等，均可使子宫内膜基底层损伤。子宫内膜基底层的严重损伤，会改变正常月经周期中子宫内膜规律的生长脱落，导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，由纤维结缔组织甚至瘢痕组织代替子宫内膜，造成子宫前后壁相互粘连而引起的一系列临床症候群[3]。②子宫内膜感染：如宫内感染结核、血吸虫病、阿米巴和放线病菌感染、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后继发感染、术后未注意清洁或过早性生活等引起子宫内膜感染。宫内感染作为单独因素是否导致宫腔粘连存在争议，但宫腔手术操作致子宫内膜损伤及感染的机会增多，协同其他因素可造成宫腔粘连已基本成为共识[4]。

1.2 中医病因病机 中医无宫腔粘连的诊断，但宫腔粘连易致女子月经量少、闭经、不孕，故属“月经过少”“经闭”“不孕”。《素问·上古天真论篇》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》也提到“经本于肾”“经水出诸肾”。故女子经、孕是否正常与肾精是否充足、冲任血海是否瘀滞关系密切。胡小芳教授认为宫腔粘连出现的月经量少、闭经及不孕症状多因金刃伤及胞宫，引邪入胞宫，湿热瘀阻；或妊娠物残留，致瘀血阻滞，经水不得下；或伤及肾、冲任，致肾及冲任虚损，精血乏源，血海不能满盈，终致月经过少，经闭而不孕。故本病多属虚实夹杂，病机为肾虚血瘀。

2 治疗方法

胡小芳教授对宫腔粘连患者多采用中西医结合的方法治疗，即西医行经宫腔镜宫腔粘连分离术，同时配合中医中药的分期论治。胡小芳教授认为对此类患者，排除其他导致不孕的原因后，第1个周期即月经初期给予活血化瘀药物，如桃仁、红花、当归、川芎、益母草等促进瘀血排出；月经干净2～7 d内行经宫腔镜宫腔探查术，若术中发现宫腔粘连，及时行宫腔粘连分离术，术后以清热解毒、活血化瘀为法。中药给予苏木、败酱草、皂角刺、天仙藤、党参片、白术、赤芍、丹参、当归、川芎、香附等，连服7 d。7 d后调整为补肾养血，活血调经，中药给予党参片、白术、菟丝子、续断片、熟地黄、桑寄生、白芍、枸杞子、覆盆子、丹参、香附等。待月经来潮后进行下一周期调理试孕。胡小芳教授抓住宫腔粘连患者肾虚血瘀病机，按照中医周期疗法，月经期活血化瘀，促进经血排出；月经后滋肾益阴养血，促进内膜增长；经间期活血化瘀兼温补肾阳，帮助卵泡破裂；月经前温肾暖宫，佐以滋肾益阴，助受精卵着床。同时根据患者症状、体征及舌脉，佐以健脾养血，疏肝解郁，调理患者身体。若成功受孕后，继续固肾活血安胎，以防肾虚、血瘀导致胎漏、胎动不安甚至滑胎。

3 典型病例

患者，女，38岁，已婚，2016年1月初诊。患者于2003年足月顺产一女婴，产后间断工具避孕，2006—2010年计划外妊娠3次，均行人工流产，2010年宫内放置节育器，于2014年1月摘取宫内节育器，欲备孕二胎，现未避孕2年未孕，求诊我科。刻下症：小腹部胀痛，腰酸，多梦，纳可，二便调，舌暗，苔黄，脉细数。月经：15岁初潮，周期28～32 d，经期2～3 d，量少，淋漓2～3 d干净，色暗，伴血块，痛经，可忍受。末次月经：2016年1月2日，量色质同前。辅助检查：2015年8月查子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅；查内分泌、抗体、甲状腺功能五项、优生10项检查未见明显异常；2015年9—12月连续监测卵泡，均可成熟、破裂。男方查精液正常。西医诊断：继发性不孕症。中医诊断：断绪(继发不孕)，证属肾虚血瘀。患者就诊时为月经周期第2日，胡小芳教授给予活血化瘀药物治疗，方用桃红四物汤加减以促进经血排出，嘱患者月经干净第2日复诊。

二诊：月经干净第2日来诊，患者小腹部胀痛，余无特殊不适，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。查彩超示：子宫内膜回声不均。建议行经宫腔镜宫腔探查术，与患者沟通后同意治疗方案，遂行经宫腔镜宫腔探查术。术中见宫腔粘连，给予分离粘连。术后给予中药清热解毒，活血化瘀，药用苏木、天仙藤、败酱草、皂角刺、党参片、白术、赤芍、丹参、当归、川芎、香附、甘草片等，连服7 d后复诊。

三诊：患者自诉宫腔镜探查术后阴道出血5 d，量少，色暗，现无特殊不适，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。根据患者症状、舌脉及月经周期，给予菟丝子、桑寄生、续断片、杜仲、熟地黄、当归、山药、党参片、白术、茯苓、女贞子、旱莲草、丹参、香附、甘草片等中药补肾调经。嘱患者月经来潮来诊。

随后患者遵医嘱就诊，胡小芳教授根据肾-天癸-冲任-胞宫轴进行分期调理试孕。第3个周期成功受孕，停经31 d，查人绒毛膜促性腺激素：827 IU/L，给予中药寿胎丸加减保胎。停经50 d，B超显示宫内早孕。随后定期复诊，中药随症加减。孕12周查胎儿颈部皮肤透明带厚度(NT)正常。后随当地行围产保健，随访至足月，顺产一男婴。

按语：胡小芳教授认为，本病病机为肾虚血瘀。故胡小芳教授先了解此患者的宫腔情况，行宫腔粘连分离，同时配合中药清热解毒，活血化瘀，待下一周期进行试孕，并结合肾-天癸-冲任-胞宫轴进行分期调理试孕。待受孕后，继续固肾安胎。

4 小结

近年来，宫腔粘连发病率越来越高，同时随着二胎政策的放开，严重影响由于宫腔粘连导致不孕症女性的身心健康。宫腔镜检查和治疗是目前比较好的办法，但单一的宫腔镜治疗很难达到预期效果，且术后易复发。胡小芳教授结合自己多年临床经验，运用中西医结合方法治疗此类疾病取得满意疗效。研究表明，补肾中药可增加子宫内膜中的雌激素受体[5]，通过改变垂体 GnRH 受体及其 mRNA 的表达水平，调节下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的内分泌功能，促进子宫内膜增生及修复[6]。活血化瘀类中药有扩张周围血管，减少局部瘀血，促进微循环，改善宫腔内组织缺血状态，促进吞噬细胞的吞噬功能，有清除纤维蛋白的作用，使间质细胞修复再生，松解结缔组织，达到粘连修复的目的[7]。胡小芳教授认为宫腔镜下行宫腔粘连分离术是西医治疗宫腔粘连的有效方法，但存在术后内膜修复不良或再次粘连的问题，仍难以受孕。胡小芳教授结合西医有效方法，同时运用中药进行综合治疗，有效解决宫腔粘连问题，使患者成功受孕。

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