左俊岭治疗慢性乙型肝炎临床经验

刘宏先，谢 蓝，艾香英，通信作者：左俊岭

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州市第八人民医院，广东 广州 510062)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在全球尤其在中国为常见病、多发病。本病起于常人感染乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)后，机体未能及时、完全清除病毒，导致病毒持续存在，引起肝脏的慢性免疫性损害。目前CHB治疗主要通过抗病毒、调节免疫、改善肝功能及抗肝纤维化等达到延缓疾病发展和演变的目的[1-2]，但只能减少部分并发症的发生及延缓发生，不能从根本上扭转疾病结局，且复发率高、费用昂贵、不良反应、耐药性等问题较突出[3]，因此探索防治CHB新途径、新方法尤为重要。左俊岭系广州中医药大学教授，主任中医师，博士研究生导师，师从全国名老中医许鑫梅教授。从事临床、科研、教学工作30余年，治学严谨，造诣深厚，运用中西医结合理论，在肝病治疗的临床实践中谨遵辨证论治，审证求因，开拓创新。笔者有幸随师临诊，收获颇丰，现将左俊岭教授经验报道如下，以飨同道。

1 明辨证因：肝肾亏虚为本，肝脾湿火为标

中医对CHB无明确的病名记载，依据其临床证候辨证，将其归属于“胁痛”“黄疸”“疫毒”“湿温”“郁证”等范畴。左俊岭教授依据中医理论及多年临床经验认为，CHB是源于患者先天肝肾精气不足，再合后天饮食不节，劳逸失调，损伤后天之本脾胃，导致正气不足，湿热疫毒侵袭，毒邪内伏，热郁化火，发为肝病。本病病位在肝、肾、脾，病性属本虚标实，肝肾亏虚为本，肝脾湿热为标。故湿热疫毒侵袭是CHB发生的始动因素，正气不足是其发生发展的内在基础，而气滞血瘀是其病理产物，正虚邪伏不解使病情进入慢性化。西医认为HBV是CHB的特异性病原体，具有致病性、传染性、嗜肝性及潜伏性等特征。左俊岭教授指出HBV是一种疫疠邪气，并明确其为具有传染性的湿热疫毒，特指为一种“嗜肝性湿热疫毒”。感染HBV后能否发展为CHB，与机体的免疫功能密切相关。中医基础理论认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。因此CHB的发病，HBV感染仅是外因，而机体的免疫功能状态，即人体“正气”的强弱才是关键的内因[4]。左俊岭教授通过长期的临床实践，注重辨证论治，逐步甄选出有效方药，最终拟出经验方扶正解毒汤。

2 审因论治：扶正益肝肾，祛邪化浊毒

扶正解毒汤基本组成：生黄芪、女贞子、远志、土茯苓、灵芝、丹参、鸡血藤、甘草片、垂盆草、布渣叶、茵陈、半枝莲、五味子、浮小麦、酸枣仁等。薛生白云：“先有内伤，再感客邪。”喻嘉言云：“以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣。”湿热疫毒侵袭人体，若过用苦寒清利之品祛邪，则易损伤人体本已不足之正气，不利于疾病康复；若专用扶正之品，则敛邪入里，湿热瘀结，病程缠绵难愈，甚至加重病情，耽误治疗。左俊岭教授认为CHB治疗上应治实勿忘其虚，补虚勿忘其实，在扶正祛邪基本思想指导下，辨证选用扶正解毒汤补肾益肝健脾，清热祛湿解毒。方中重用黄芪、女贞子益气扶正，补益肝肾，为君药。女贞子归肝、肾经，《本草备要》言其“益肝肾，安五脏，强腰膝……除百病”，可引诸药入肝、肾经，达补益肝肾、祛湿解毒之功，同时又可避免利湿伤阴，具有一药三用之妙。灵芝、鸡血藤、丹参为臣药，不仅可辅助君药益气扶正之力，同时可活血化瘀消肿，祛除瘀滞于体内的疫毒之邪。君臣相配，亦为补气药与活血药相伍，体现“气能生血”“气行则血行”之意。茵陈、垂盆草清利肝胆湿热，配合岭南道地药材土茯苓、布渣叶、半枝莲，共奏清热泻火利湿、散瘀解毒化浊之功，为佐药。远志养心安神、交通心肾，酸枣仁补益肝气、助生阴气，体现木火相生、心肝互用。五味子滋肾安神，浮小麦益气除热，两药收敛固涩精微，增强君臣扶正之功，亦为佐药。甘草清热解毒，调和诸药，为使药。本方组方严谨，既助肝肾之阴升，又促心肺之阳降，并注重顾护脾胃之枢纽，使全身气机升降出入有序，五脏气机和谐，达到扶正祛邪之效。

3 理贯中西：益肝肾调免疫，护肝抗纤防恶变

左俊岭教授认为CHB患者由于各种因素导致机体免疫功能下降，在接触HBV后，无法依靠自身免疫及时、有效、完全地清除侵入体内的HBV，造成病毒对肝脏的持续损害，引起肝脏微循环障碍，从而出现一系列的临床症状。而肝脏同时也是人体重要的免疫器官，持续存在的HBV进一步降低人体免疫功能，故治疗上不仅需要扶助正气，亦需要祛除邪气，改善肝脏微循环，增强机体免疫功能，发挥效力持久的抗病毒作用。左俊岭教授经过多年临床实践发现，扶正解毒汤的组成药物具有调节机体免疫、促进抗体生成、抑制病毒复制、减少肝细胞损伤、改善微循环、抑制肝纤维化等作用。方中君药黄芪富含黄芪多糖等活性成分，不仅可提高患者非特异性免疫，亦可提高特异性免疫功能，促进干扰素的生成，清除HBV，另外黄芪具有抗肿瘤的作用，可防止或延缓CHB向肝癌进展[5-7]。女贞子具有保肝、调节免疫、抗纤维化及抗肿瘤等作用，有效成分主要为齐墩果酸、红景天苷、熊果酸，其中齐墩果酸可降低谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及各种炎症因子水平，减少肝脏炎症反应及肝纤维化的形成。另外齐墩果酸和女贞子多糖与黄芪多糖共同作用，可提高患者免疫功能[8-9]。臣药灵芝主要活性成分为灵芝多糖、三萜类化合物、核苷类等，具有提高免疫功能、抗肿瘤、抗氧化、护肝及改善循环等作用[10-11]。以上3药既可补肾益肝，巩固先天之本，亦能益气健脾，调节后天之本，兼顾先后天之源，扶助正气，增强机体免疫功能。同时配伍清热泻火利湿、散瘀解毒化浊的祛邪之品，攻补兼施，协同发挥持续的抗病毒功效。

4 典型案例

患者，男，31岁，2016年3月18日就诊。主诉：反复右胁部胀闷不适7年余，加重伴隐痛1个月。患者7年前体检发现乙型肝炎(HBeAg阳性)，自诉经拉米夫定抗病毒治疗，HBeAg转阴，后自行停药。1个月前患者自觉全身倦怠乏力，口干口苦，右胁部隐隐作痛，腹部胀满，进食及运动后加重，纳眠较前差，小便黄，大便可。患者平素劳累，饮食及睡眠不规律。查体：神志清，精神疲倦，双目及全身皮肤黏膜轻度黄染，腹部平软，肝脾未触及，剑突下轻压痛，肝区叩击痛，余查体未见明显异常。舌质红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。肝功能十三项：ALT 122 U/L，AST 65 U/L，谷氨酰转移酶(GGT) 87 U/L，总胆红素(TBIL) 22.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL) 6.4 μmol/L，间接胆红素(IBIL) 16.1 μmol/L；乙肝两对半定量：HBs 6 065.43 IU/mL，anti-HBs 1.32 IU/mL，HBeAg 1.308 S/CO，anti-HBe 0.02 S/CO，anti-HBc 11.76 S/CO；乙肝病毒DNA定量：1.16×106IU/mL；肝脏彩超未见明显异常。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎活动期。中医诊断：肝病。辨证：肝肾亏虚，肝脾湿火。治则：扶正益肝肾，祛邪化浊毒。予以：扶正解毒汤加减。原方加入地耳草10 g，金钱草20 g，14剂。每日1剂，水煎至200 mL，早晚分服。另嘱患者调节饮食、生活习惯。

2016年4月1日二诊，服药后自觉全身疲乏感、纳眠差、小便黄等情况明显改善，无恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，舌质红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔黄厚，脉弦滑。处方：上方去金钱草，加半枝莲15 g,28剂，煎服法同前。

2016年4月29日三诊，服上方后自觉无明显不适，舌红苔黄，脉弦滑。守上方。后患者每1～2个月复诊1次，巩固服药至半年。

2016年9月复诊，患者无明显胁痛、全身疲倦、口干口苦等不适，纳眠可，二便调。复查肝功能十三项：ALT 60 U/L，AST 30 U/L，GGT 56 U/L，TBIL 15.3 μmol/L，DBIL 4.5 μmol/L，IBIL 10.8 μmol/L；乙肝两对半定量：HBsAg 2 067.61 IU/mL，anti-HBs 2.45 mIU/mL，HBeAg 0.566 S/CO，anti-HBe 0.02 S/CO，anti-HBc 10.92 S/CO；乙肝病毒DNA定量：3.91×103IU/mL。续守上方治疗，每3个月定期复查肝功能及病毒载量。

按语：患者罹病日久，本次感邪后，症状较前加重。分析其原因可能是岭南地区气候潮湿，易受湿热之邪困扰，阻遏中焦，影响脾胃运化功能，则见纳差；脾脏不能升清，肺脏宣发散布精气失调，机体失养，加之湿邪重浊，则见疲倦；热渐化火，扰乱心神，故眠差；湿热阻遏，气机升降失调，肝气郁结，则见胁胀、脉弦；湿热之邪困阻下焦，则见小便色黄。四诊合参，辨证为肝肾亏虚、肝脾湿火。病位在肝、脾、肾，病性本虚标实。治疗以扶正解毒汤为主方，并临证加减用药。坚持服用半年后，不仅临床症状改善明显，其血清学、病毒学指标亦明显下降。究其根本可认为患者近期感受湿热之邪导致免疫功能下降，引发HBV大量复制，损伤肝脏，从而出现上述表现。

5 结语

结合近年来中药治疗CHB相关的临床及实验研究方面的文献，均显示中医药在抗病毒、改善症状方面有着明显的疗效[12-13]。但是由于缺少高质量随机对照试验研究，导致其疗效的循证医学证据欠缺，不能得到较好的推广。近年来，中药协定膏方在治疗慢性病方面发挥着易保存、易服用及良好依从性等优势，为下一步大样本临床试验提供了可能性。

[1]LIAW Y F,KAO J H,PIRATVISUTH T，et al.Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:A 2012 update [J].Hepatology international,2012,6(3):531-561.

[2]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J/CD]．中国肝脏病杂志(电子版)，2015，7(3):1-18.

[3]陈成伟,陈从新,陈士俊,等.核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J].中国实用内科杂志, 2013,33(1):82-91.

[4]袁忠.金洪元教授学术思想与临床经验总结及慢性乙型肝炎临床研究[D].北京：北京中医药大学，2012.

[5]王萍，朱方石．基于文献回顾的慢性乙型肝炎中医治法分类研究[J].江苏中医药, 2011, 43(11):76-77．

[6]吕东勇,刘嘉辉,杨晓军,等.抑制乙肝病毒方药的文献分析[J].广州中医药大学学报,2015,32(5):960-963.

[7]赵镕,高永翔.黄芪多糖的免疫调节作用研究进展[J].中医临床研究,2012,4(5):4-6.

[8]李阳,孙文基.女贞子的药理作用研究[J].陕西中医学院学报,2006,29(5):58-60.

[9]田丽婷,马龙,堵年生.齐墩果酸的药理作用研究概况[J].中国中药杂志,2002,27(12):884-901.

[10]周晓,王成忠,李双,等.灵芝中三萜类化合物的研究进展[J].齐鲁工业大学学报(自然科学版),2014,28(4): 47-50.

[11]王君巧,聂少平,余强，等.黑灵芝多糖对免疫抑制小鼠的免疫调节和抗氧化作用[J].食品科学,2012,33(23):274-277.

[12]凌春萍，毛德文，陈月桥，等.补肾养肝祛邪方治疗慢性乙型肝炎肝肾阴虚证临床研究[J].山东中医杂志，2016，35(12)：1035-1038.

[13]熊文婧.国家医保药物目录中成药治疗慢性乙型肝炎的网状Meta分析[D].北京：北京中医药大学，2016.