缺血性脑卒中急性期血压控制研究进展

刘敏科 金 华 曹玉山

(甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020)

高血压为缺血性脑卒中重要的独立危险因素之一，血压水平的长期控制是缺血性脑卒中一级和二级预防的重要措施〔1〕，但其水平的控制目前尚无定论。既往研究提示，全球缺血性脑卒中年发病人数为1 500万左右，其中约有1 000万患者在发病后24 h内出现血压急性升高，不管既往是否有高血压病史，提示急性期血压升高的控制是缺血性脑卒中急性期治疗的重要内容，需引起重视，但血压控制的水平、时机、用药仍无定论，多项临床研究结论也有不同，本文结合最新循证医学证据对此进行综述。

1 脑血流自我调控机制

脑部供血小动脉，可根据外周血压的波动(收缩压60～150 mmHg)调整血管内径，从而保证局部脑组织稳定的血液供应〔2〕。局部脑组织的供血供氧从两个方面来保证，一方面是小动脉通过血管壁的舒缩，适应外周血压，保证供血，另一方面是减低代谢水平，适应低氧状态，是一种动态变化的过程〔3〕。当外周血压下降时，供血小动脉管壁舒张，血管扩张，保证局部供血，但是当灌注压低于60 mmHg时，超过血管扩张限制，局部脑组织以降低代谢水平适应低血低氧状态，当灌注压低于30 mmHg时，超出脑组织调整极限，即产生细胞死亡，以至脑梗死产生。当外周血压升高超过小动脉舒缩的极限时，会引起血脑屏障的破坏、脑水肿甚至脑出血的发生〔4〕。对于高血压患者，小动脉壁的增厚及管腔狭窄，大大降低了其自我调节的能力，从而引起脑梗死或脑出血的概率升高。

对于缺血性脑卒中患者，在脑卒中核心周边的脑组织脑供血下降，如能及时恢复供血，可恢复正常功能，这部分组织称为缺血半暗带〔5〕。因为有局部侧支循环的存在，可保证缺血半暗带供血，但这部分供血受到外周血压水平的影响，当外周血压水平过低，缺血半暗带得不到足够的供血供氧，最终细胞死亡，成为梗死组织，因此在脑梗死急性期降压风险较大，早期合理控制血压水平十分重要。但既往在动物实验中，通过降低脑梗死后急性期血压水平，可减低梗死面积，因此脑梗死急性期血压控制的时机、幅度变得至关重要〔6〕。

2 临床医学证据

2.1不支持缺血性脑卒中早期降压的证据 静脉应用尼莫地平西欧卒中试验，是一项在发病后24 h内应用钙离子拮抗剂尼莫地平，观察其治疗效果的试验。该研究原计划入组600例患者，入组295例患者后终止，因研究者发现静脉应用尼莫地平后患者血压下降，出现不良预后的概率大大增加〔7〕。研究发现，早期降压患者21 d后临床预后更差。舒张压降低20%或绝对值低于60 mmHg，患者死亡率和残疾率大大增加。在另一项随机双盲对照临床实验中，350例患者随机分为两组，分别在发病48 h内给予口服尼莫地平120 mg/d和安慰剂。与对照组相比，治疗组患者发病后1 w收缩压(P=0.005)和舒张压(P=0.013)水平均较低。治疗组发病后第1个月和第3个月的发病率高于对照组，1年的随访两组无明显差异〔8〕。研究者通过一项临床观察研究发现，约有28%的急性缺血性脑卒中患者在发病后1 d内出现血压水平下降。发病后24 h内收缩压水平下降是患者3个月后出现不良预后(改良Rankin评分>2分)的独立危险因素(OR=1.89;95%CI=1.02～3.52;P=0.047)〔9〕。

另一项临床观察研究中，研究者发现临床与血压水平呈U型相关，收缩压从180 mmHg，每下降10 mmHg，患者死亡、神经功能缺损发生率为增加6%、25%、7%，平均梗死体积增加7.3 mm3， 提示我们梗死急性期应用降压药并不能改善患者预后〔10〕。

在坎地沙坦治疗急性缺血性脑卒中临床试验(SCAST)中〔11〕，来自9个国家146个临床中心的2 029例患者入组，治疗组在发病后1 w内给予坎地沙坦片，与对照组相比，急性期平均血压水平在152/84 mmHg，对照组平均血压水平在147/82 mmHg，两组间血压水平具有统计学意义(P<0.000 1)。经过6个月随访，两组间心脑血管事件(心肌梗死、脑卒中)的发生率并无统计学差异(HR=1.09,95%CI0.84～1.41;P=0.52)，治疗组6个月改良Ranking评分高于对照组，具有统计学差异(HR=1.17,95%CI1.00～1.38;P=0.048)。研究结果显示，急性期应用血管紧张素坎地沙坦并不能降低患者远期发生心脑血管疾病概率，反而不利于患者神经功能恢复，早期降压对患者不利。

2.2中性结果的证据 脑卒中后继续或终止服用降压药物临床研究(COSSACS)为英国进行的一项临床试验， 研究中入组患者为脑卒中发生前即长期服用降压药物的患者，根据脑卒中后继续服用药物与不服用药物分为两组，服用药物时间为2 w。6个月的随访未见到两组患者在死亡、卒中发生率、心血管事件发生率方面有差异，该中性结果可能与降压药物服用时间过短相关〔12〕。

中国学者发表的随机单盲对照临床试验中〔13〕，26个临床中心共入组4 071例非栓塞性脑梗死患者，治疗患者在发病24 h内降压幅度达10%～25%，7 d内血压水平降至140/90 mmHg，治疗组患者平均收缩压水平维持在137.3 mmHg，对照组患者平均收缩压水平维持在146.5 mmHg。试验结果提示，主要临床终点(14 d死亡或者改良Ranking评分≥3分) 两组无明显差异(P=0.98)，次要临床终点(3个月死亡或者改良Rankin评分≥3分)两组无明显差异(P=0.93)。

2.3支持缺血性脑卒中早期降压的证据 英国学者进行的临床研究 CHHIPS支持缺血性脑卒中急性期降压治疗〔14〕。研究共入组179例患者，治疗组给予拉贝洛尔或赖诺普利，24 h收缩压降压幅度为17～25 mmHg，对照组给予安慰剂，24 h收缩压降压幅度为5～17 mmHg，两组降压幅度有统计学差异(P=0.004)。主要临床终点(2 w后死亡率和神经功能缺损)两组无明显差异(RR=0.91,95%CI0.69～1.12;P=0.50)，次要临床终点(3个月死亡率)，治疗组明显下降(9.7%vs 20.3%,HR=0.40,95%CI0.2～1.0;P=0.05)。同时研究者提醒，因入组患者较少，研究结果需谨慎对待，必要时需扩大研究样本。

坎地沙坦酯治疗急性缺血性脑卒中研究(ACCESS)共入组339例患者，应用坎地沙坦酯治疗组173例患者，治疗目标为24 h血压较入院下降10%～15%，对照组166例患者。经过1年随访，治疗组 累积死亡率较对照组为低，差异具有统计学意义(OR=0.475;95%CI:0.252～0.895)〔15〕。

3 静脉溶栓中的血压控制

静脉溶栓是缺血性脑卒中治疗中十分重要的治疗手段，及时有效的溶栓可明显减少梗死面积，改善患者神经功能缺损的症状和预后，研究表明，接受静脉溶栓者，因血管再通的原因，可出现一过性血压升高〔16〕，但是过高的血压会使溶栓患者出现脑出血的风险增加〔17〕，因此静脉溶栓中的血压控制十分重要。在一项应用链激酶溶栓的血压调控研究中〔18〕，发现收缩压大于165 mmHg的患者发生脑出血风险增加大于25%，应用阿替普酶溶栓的SITS-ISTR的实验中得出类似的结论〔19〕。 最近，美国心脏病学会/美国脑卒中协会(AHA/ASA)协会针对使用静脉rt-PA溶栓患者，建议收缩压控制在185 mmHg以下〔20〕。

高血压是急性缺血性脑卒中发生重要的独立危险因素，通过积极控制血压水平，预防脑卒中发生已成为共识〔1〕。但急性缺血性脑卒中急性期是否应降压及降压的时机、幅度仍无明确定论，现有的循证医学证据尚无法达成一致，仍需进一步研究。需要注意的是，过强的降压会降低颅脑的血流灌注，进而导致梗死面积扩大，同时降压过程中可能导致的心、肾功能损伤引起重视〔21〕。AHA指南建议〔20〕，除非收缩压高于220 mmHg或舒张压高于120 mmHg,一般不给予降压治疗。发病24 h的降压治疗，降压幅度以基础血压值15%为宜。结合目前循证医学证据及指南，缺血性脑卒中急性期降压治疗不宜过于积极，需结合患者梗死严重程度、血压水平及并发症综合考虑。