老年冠心病的中医临床证治特点

尚 坤 于清华 石 光 吴 萌 杨寄渝 王 蕾 张 欣

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

冠心病中医称之为胸痹〔1〕。中医药对于冠心病的治疗具有独特的优势，不但疗效显著，而且标本兼治，费用低廉。本研究对老年冠心病的中医证治特点进行总结和梳理。

1 老年冠心病的临床特点

1.1多病共存，容易复发 老年住院患者平均同时罹患6种疾病〔2〕，除冠心病以外，还罹患其他病症，如高血压、脑卒中、肿瘤、糖尿病、抑郁病等。这些疾病常常相互影响，使冠心病病情相当复杂。老年人体质的一大特点是“虚”，而“虚”则是身体受邪的前提和发病的基础。人体正气充足则有能力抗邪并驱邪外出；正气不足则邪气必凑，若邪气亦弱，则正邪斗争无力，相互羁绊，邪气流连于体内，不断损耗人体正气；若正虚邪盛，则正不胜邪，人体无力抵抗外邪侵袭或驱邪外出，表现在老年人身上则是病情日趋加重甚至急剧恶化。

1.2起病隐匿，病程缠绵 老年冠心病的发病初期患者多不自知。杨毅玲等〔3〕提出“中医隐症”的概念。她在对615 例无任何疾病症状和体征的健康体检者研究发现，有19.35%的体检者在辅助检查中出现异常而无任何不适感觉，这部分体检者中约78.9%的人处于45～80岁的中老年阶段。冠心病的前期症状多于中青年时期就已经出现，经过漫长的病理发展过程，在一定诱因下于老年时期发病。由于老年人基础代谢率较低，体力活动有限，感觉神经末梢受体敏感性较差，故老年人冠心病发病多隐潜，不易察觉。病症一旦显现，就已成胶结难解之势，加上老年人本身正气不足，无力抵御外邪，造成病程缠绵，发展缓慢，难以向愈。

1.3虚实并见，症状隐匿 老年冠心病患者很少出现单一症候和简单虚实的情况，大多数患者由于年纪较大，阴阳气血不足，无法充分发挥温煦濡养等功能，导致机体易于滋生湿浊之邪，如水湿、痰饮、血瘀等，而水湿、痰饮、血瘀既是病理产物，又是致病因素，能够进一步加重肾、肺、心等脏腑功能的虚损，形成恶性循环。同时，由于老年人体质以“虚”为主，导致正气不足，抗邪能力差，邪正无力交争，因此不易见到典型疾病症状出现，且已有症状繁多、起病隐匿，非常容易误导对疾病的诊断；又因本病传变迅速，老年患者对药物的敏感性差，因此非常容易产生失治、误治的情况。尽管老年冠心病患者冠状动脉有不同程度的狭窄，但是经常表现的心绞痛症状并不典型，并且疼痛的诱发和缓解因素也不十分明显，不易被硝酸甘油制剂缓解。

2 老年冠心病的用药特点

2.1多用通补，鲜有峻补 《养老奉亲书》中讲：“士寿之人，血气已衰，精神减耗，危若风烛，百疾易攻，至于视听，不至聪明，手足举动不随，其身体劳倦，头目昏眩，风气不顺，宿疾时发，或秘或泻，或冷或热，此皆老人之常态也”〔4〕。由此可见老年冠心病患者因年老正虚，易受邪发病；又因正虚导致脏腑功能活动受限，代谢产物停滞于体内而形成新的致病因素，出现实中存虚、虚中夹实的病理状态。因此，老年冠心病患者在治疗过程中，使用滋补的治法时多通补并用，或先通后补，或通补兼施。临床用药多取平补之品，而非峻补、壅补、腻补之味。所谓“通补”之法，即在使用“补”法的同时，酌加舒肝理气、活血化瘀、祛风化痰之意，而无壅滞碍邪之虞，使体内的痰、瘀、风等病邪外出，气血通畅，通则不痛。所谓“平补”之品，则是在选择进补药品时避免选用滋腻、温燥之性太强的补虚药物，如多用西洋参而不用红参，多用杜仲不用鹿茸，多用当归不用熟地等。

2.2治气为先，勿忘理血 中医认为“气为血之帅”，血液运行于脉中，全凭心气的推动，脾气的统摄。如心气虚损，推动乏力，将导致血行不畅或正虚邪实。老年冠心病患者多因情志失调，或精神情绪过度紧张，导致气机不利，胸阳郁阻，气滞不行，脉络受阻，遂发为本病。故治疗时必当以补气、行气为先。老年冠心病除多虚的病机特点以外，还具有多瘀的特点。《血证论》提到“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事”，可见瘀血可直接导致冠心病。再者瘀阻血难行，血瘀津凝可生痰；血凝痰难化，血滞痰凝可互结〔5〕。由此可见，行血活血之法应贯穿整个治疗过程。课题组在临床用药上多选用全瓜蒌、炒枳壳、苏合香、薤白、檀香、荜茇等理气通阳，加用桃仁、红花、丹参之类以活血化瘀。若血瘀胸痛较甚者，可选加九香虫、五灵脂、蒲黄、三七、三棱、莪术、血竭等，以增强活血化瘀之功。

2.3既病防变，护心防衰 老年冠心病的病变部位在心，根源在肾，变化在脾。老年脏气虚衰，尤以肾虚为根本，诸脏不足，均与肾虚有关〔6〕。《素问·五脏生成篇》中讲“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，《素问·脏气法时论》也讲：“肾病者，虚则胸中痛。”肾主一身之阳气，为五脏之根本，肾虚必然引起它脏受损。若肾水不能上滋心阴，则心火亢盛，肾阳不能上温心阳，则血脉鼓动无力，心脉瘀阻，发为胸痹。《张聿青医案》指出“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”。肾阳不足亦可导致脾失健运，水湿内停，日久积为痰饮，痹阻心脉，发为胸痹。故临床上老年冠心病患者多见脾肾阳虚型，表现为水火失济，容易出现心悸、胸闷，眩晕、胸腹痞满、乏力等症状，且活动后症状明显加重。若此时失治误治，患者会出现阳虚不温、水饮凌心之证，表现为畏寒肢冷、小便短少、颜面下肢浮肿等，从而诱发心衰。多选用桂枝、细辛、制附子等温壮心肾之阳，辅以仙灵脾、破故纸等以增强壮肾固本之功。

综上，老年冠心病的治疗应注意标本兼顾，其本在心，其根在肾、其变在脾，其标关乎痰、虚、瘀、风，临床治疗过程中应根据患者证候的变化，辨证施治，随证变治，把握轻重，灵活治疗，以达到体内阴阳动态平衡的目的。同时还需注意老年人体质的特点，慎用攻伐，慎用峻补，平调气血，贯穿始终。

1曲淑琴,杨 丽,老年胸痹病因病机及证治〔J〕.中医药学刊,2001；19(6)：591-2.

2周文泉，郭明冬.老年病中医临床研究的问题与对策〔J〕.世界中医药,2008,3(6)：323-5.

3杨毅玲，李 渊，李海聪,等. 中医隐症初步临床研究〔J〕.中医杂志,2007；48(10)：917-9.

4李 怡,王宝.老年多系统病症中医综合论治的思考〔J〕.中华中医药杂志,2012；28(9):2551-3.

5王鸿儒.从虚、痰、疲论治老年病〔J〕.云南中医学院学报,1995；18(4)：29-31.

6冯 玲,路 洁,苏凤哲.路志正教授治疗老年冠心病的经验(一)〔J〕.世界中西医结合杂志,2010；5(10)：834-6.