从“和解少阳”论治儿童肾病综合征临床心得

刘 菁，杜洪喆，李新民

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

儿童肾病综合征（NS）是以低蛋白血症、大量蛋白尿、高脂血症及不同程度水肿为特点的临床综合征。随着规范化的糖皮质激素、免疫抑制剂的应用，肾病综合征的临床特征和证候特点发生了改变。笔者通过多年临床探索，并在总结前贤学术思想基础上，认为“少阳三焦枢机不利”为现代儿童肾病综合征的核心病机，少阳枢机不利，三焦通调不畅，气化失司，形成气血阴阳不足，水湿、淤血、湿热、热毒互结的病理特点，因此其治疗重点在于和解少阳，通调三焦。现分享临床心得如下。

1 儿童肾病综合征病机关键：少阳枢机不利，三焦气化失司

少阳主枢，属小阳，胆及三焦相表里，肾病尤其与三焦密切相关。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，故被学者称为“三焦网络”[1]，在水液代谢、气机调畅中发挥着重要作用。心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之运化，肾之蒸腾气化，正常水液代谢，血液运行无不依赖少阳三焦这种网络调节机能。若少阳三焦枢机不利，则气化功能受阻，肺、脾、肾三脏功能失司，脏腑升降功能失常，水液代谢障碍，导致输布、排泄不利，清浊不分，水液潴留，精微物质外泄，血运迟缓等一系列病理改变。儿童肾病综合征诸多纷繁复杂现象的核心在于枢机不利，集中表现在气机升降失司、水液输布障碍及气化功能障碍，与三焦密切相关。

2 儿童肾病综合征的治疗核心要义：和解少阳，通调三焦，升降气机

少阳为枢，机体水液和气机之枢纽。在机体无论生理、病理整体调节方面起到承上启下的作用。和解少阳即疏利三焦，而疏利三焦即调畅气机和调畅水液运行，两者互为根本。少阳内寓相火，相火发于命门，畅行三焦，内寄于各脏，故相火必须以疏通泄畅为先决条件，三焦为相火之用[2]。发挥少阳相火的作用，鼓动全身的阳气而促进人体生生之气。故三焦气机条畅为“疏”，三焦水液代谢正常即为“利”。气机条畅、水液输布则能气化功能正常。在临床中，和解少阳的代表方为小柴胡汤加减，如柴胡、黄芩、清半夏、枳壳、桔梗等药，小柴胡汤能和解内外、表里，激动少阳相火，推动气机运行。枳壳、桔梗一升一降，升降相息，激荡全身气机的运行，能很好发挥引经药和向导药的作用。

3 疏解清化，着眼于病理产物分而治之

儿童肾病综合征病机复杂，常见虚实夹杂，在抓住疏调三焦、升降气机两个主治疗大法外，还重视对并发症和病理产物的治疗。

风水相搏使水肿加重，治宜疏风宣肺利水为主，主要药物包括薄荷、荆芥穗、连翘、金银花、豆豉、炒栀子、白僵蚕、蝉蜕以疏风透表，清热解毒；伴有小便频数、余沥不尽、尿路感染等表现为下焦湿热者，加以白花蛇舌草、半枝莲、半边莲以清热解毒，利水消肿之法；伴有激素面容、复发性口腔溃疡、真菌性尿道炎等表现为阴虚火旺者，加知母、黄柏、肉桂以滋阴清热，引火下行；病情日久，蛋白不易消散者，考虑瘀血入络，加郁金、赤芍、桃仁等以畅瘀通络。伴有低蛋白血症、反复水肿者，加以黄芪、党参、茯苓、猪苓、泽泻以益气行水。在整个治疗中，以通调三焦为核心，以“疏”和“利”为核心，慎用滋阴碍胃之品，以辛平甘淡之品，少用咸寒黏腻之品。

4 典型病例

患儿女性，4岁，2 a前无明显诱因出现浮肿、低蛋白血症、大量蛋白尿、高胆固醇血症于天津某儿童专科医院确诊为肾病综合征（原发型），予足量激素诱导（阿赛松24 mg/d），14 d后尿蛋白转阴出院。41周后激素减停。于2016年1月第1次复发，足量激素重新诱导后蛋白转阴，至就诊前均在激素减量过程中无明显诱因再次复发，至就诊前半年共复发3次，考虑频复发，激素依赖。

1诊：西医诊断：肾病综合征—激素依耐型；中医诊断：水肿病—风水相搏证。处方如下：柴胡10g，黄芩 10 g，枳壳 10 g，桔梗 10 g，薄荷 6 g（后下），荆芥穗 10 g，连翘 10 g，双花 10 g，苏叶 10 g，茯苓10 g，薏苡仁 10 g，猪苓 10 g，泽泻 10 g，白花蛇舌草10 g，半枝莲 10 g，蝉蜕 10 g，厚朴 6 g，陈皮 10 g，白术6 g，桑白皮10 g，板蓝根15 g，服用7剂。泼尼松调整至足量。患儿咽红较前减轻，白蛋白逐渐升至正常，水肿逐渐消失，而尿蛋白仍然波动在++左右，患儿开始出现激素面容，口腔出现黏膜溃疡，予以局部处理不见好转。

2诊：患儿尿蛋白仍然波动在2+，伴有两颧潮红、口腔溃破，考虑为阴虚火旺，枢机不利，治以疏解清化，滋阴降火。处方如下：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏 6 g，枳壳 10 g，桔梗 10 g，茯苓 10 g，薏苡仁10 g，白花蛇舌草 10 g，半枝莲 10 g，蝉蜕 10 g，白茅根 25 g，板蓝根 10 g，知母 10 g，关黄柏 10 g，中药治疗1月余，激素由足量[2 mg/（kg·d）]开始缓慢减量，患儿白蛋白保持稳定水平，尿蛋白仍波动在++左右，尿色发黄，口腔溃疡消散。

3诊：尿蛋白逐渐减少，复查尿常规仍旧微量尿蛋白，激素逐渐减量未见反弹，考虑为枢机不利，血络瘀滞，当从瘀血论之，治以调畅三焦，畅瘀通络之法，处方如下：柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏6 g，枳壳10 g，桔梗 10 g，茯苓 10 g，薏苡仁 10 g，白花蛇舌草 10 g，半枝莲 10 g，厚朴 6 g,陈皮 10 g，生黄芪15 g，白术 10 g，赤芍 10 g，郁金 10 g，桃仁 10 g,每日1剂，口服2月余，激素逐渐减量，蛋白尿逐渐消失，口服至今，未见反弹。

按语：本案是经典激素依赖性肾病（频复发）的中西医治疗案例。中药治疗协助激素稳步减量。整个治疗过程以疏调三焦为立足点，和解少阳，通调三焦。治疗初期佐以疏风宣肺，解毒利咽之法。在水肿得到有效解决后，激素的不良反应逐步显现，出现了两颧潮红，口腔溃疡等阴虚火旺临床表现，但并未立即运用大量滋阴清热之品，而仍以少阳为核心，斡旋气机，佐以知母、黄柏以滋阴降火，体现了以三焦为核心的治疗思想。在后期反复蛋白尿不易消散的情况下，并未运用涩精止遗或者温补收提之品，而是从络脉瘀滞的角度入手，加入赤芍、郁金、桃仁等化瘀通络之品，以通为补。在整个治疗过程中，遵循儿童的生理病理特点，始终以和解少阳，通调三焦为中心，发挥三焦通调水道和升降气机的核心枢纽地位，不用或者慎用温补、滋阴、收涩、攻伐之品，治以甘淡承平、苦辛通降、升降气机，体现了“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的根本原则。

[1] 王耀光，黄文政.黄文政教授三焦学术思想论治肾病探讨[J].中医药通报，2012,11（5）：24-27.

[2] 崔天悦.孙一奎命门三焦说及其临床应用[J].山西中医，1994，10(4):2-5.