国医大师徐经世从“伏邪”论治内伤发热的经验探析

1.安徽中医药大学, 安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院， 安徽 合肥 230031； 3.安徽中医药大学国医堂门诊部，安徽 合肥 230061

徐经世教授系第二届国医大师，全国第二至六批名老中医药专家学术经验继承指导老师，执医数十载，擅长诊治中医疑难杂病，疗效显著，理论上多有创新阐发，名誉杏林。导师张进军副主任医师系徐老第六代学术经验继承弟子，故笔者有幸跟导师随徐老侍诊学习，较为系统记录徐老对内伤发热诊治过程，将先生诊治内伤发热经验浅述如下。

传统理论认为内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病缓慢，病程较长，热势或轻或重[1]。但临床所见发热，除以上特点外，还有病情反复，移时而发的颇为常见，如西医病因为潜伏性的感染性疾病(结核病、慢性肝炎、艾滋病等)、月经期发热、肿瘤发热、不明原因发热等。故而徐老认为内伤发热病因虽由内热而起，但又不局限于七情饮食劳倦，临床可分虚实两个方面，虚为功能紊乱，实则为隐疾内伏，这里的“隐疾”即为“伏邪”，“伏”就是隐匿、潜伏；“邪”是指随着气候变异所产生并有一定毒性的致病因素，这种毒素内存于中，一触即发[2-3]。故徐老提出从“伏邪”理论论治内伤发热，见解独到。

1 “伏邪致热”理论溯源

伏邪致热是中医传统热病理论的组成部分，其萌芽于《内经》时期，发展于宋元，鼎盛于明清时期，一直是热病病因学说的主导理论[4-5]。《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”这是伏邪学说的起源。汉代张仲景首次明确提出“伏气学说”，其著作《伤寒论·平脉法》中说：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。” 宋代朱肱《伤寒类证活人书》：“伏寒化温而发病，实必感受时令之气。”指出治疗外感病须根据具体情况灵活加入寒凉清热等药。到元代刘完素倡导“火热论”，以寒凉清热法为主治疗，在伏气致病的治法上正式突破了长期治疗外感热病“法不离伤寒，方必宗仲景”的局限。至明清时期，伏气温病发展到鼎盛，明末吴又可在《瘟疫论》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”，创造性地提出了伏邪概念。到叶天士、吴鞠通为代表的温病学家则提出“卫气营血辨证”和“三焦辨证”，为伏气温病辨治的内容注入新的血液。“伏邪致热”理论经历了千年历代医家的不断完善和发展，为现代应用奠定了坚实的基础。

2 徐老对“伏邪致热”的病因病机论述

有感于内伤发热病情反复，移时而发的特点，徐老根据多年临证经验，对伏邪理论进行了创新性的发挥应用。徐老认为伏邪致热，与少阳经密切相关，因少阳为半表半里之经，为内外交界之地，它既是外邪入里的必经之地，又是体内邪气排出体外的必经通路，故六淫之邪入侵或是正气抗内生之邪外出之时，而致发热。其病因病机有三个方面：

2.1 热毒内伏，邪及少阳 徐老根据疾病不同，热毒或为某些疾病(结核、病毒等)的潜伏期、前驱期；或为临床上抗生素的广泛应用，未能使表邪及时宣散，以致邪气内伏于里。一遇正气虚弱(亚健康状态或易感体质)，热毒向外传变，邪及少阳，枢机不利，少阳胆腑郁热而发生高热不断。

2.2 郁热内伏，邪及少阳 当今社会，多数人处于高压力状态，苦于所求与所得的差距，多致人忧郁，故徐老提出内科杂病致因在“郁”，为功能性病变，气郁化热，内伏于里，一遇诱发，则邪及少阳，少阳枢机不利，肝胆疏泄失司而发热见症。如临床所见经期发热病人，即是素怀抑郁，郁热潜伏于内，平时不作，一遇经期，正气不充，则易遇感诱发。

2.3 余邪内伏，邪伏阴分 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”正气的强弱决定了邪气能否侵入、能否伏留。徐老认为临床所见肿瘤发热病人，正是瘤损日久，正气日渐虚弱，气阴两伤，余邪伏于阴分，呈本虚标实之势，一遇有新感引动，无力抗邪，而见发热。

3 徐老从“伏邪”论治发热的常用治法

伏邪致热的病机以热毒、郁热、积损内伏，或邪伏少阳、枢机不利，或邪伏阴分、阴虚发热，终致气血阴阳失衡而发热。因此，治疗上徐老运用“转枢少阳”、“益气养阴”、“清热解毒”等治法，取得良好疗效。

3.1 转枢少阳 少阳为枢，邪正交争之地，故徐老善用小柴胡汤转枢少阳，认为本方为退热之圣剂。但在温病学派之后，此方的应用有一定的争议，主要认为其有“柴胡劫肝阴”之弊。徐老在临床应用中并不拘泥于寒温派系之争，倡导六经辨证与卫气营血辨证相结合，临床巧用小柴胡汤，可收升降协调、疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之功。临床运用中不可完全原方套用，须根据病机病位的不同加减化裁。如热毒内伏，邪及少阳之证多配伍白虎汤、犀角地黄汤；郁热内伏者，多配伍逍遥散或一贯煎；若邪伏阴分，阴虚发热之证多配伍青蒿鳖甲汤、生脉饮或竹叶石膏汤。徐老在临床实践中以创造性的思维，对古方根据病症特点加减化裁甚至重新组合，或是用其法而不用其药，临床实践每多出奇效。

3.2 益气养阴 伏邪化热，最易伤津耗气，气阴两伤津液不足时致少阳不和，营阴郁热无法外透，而致低热反复。因此徐老认为顾护阴液，扶正达邪也是治疗伏邪的原则。方剂常选用生脉饮、竹叶石膏汤，药用太子参、北沙参、杭麦冬等养阴增液的中药，以期阴液恢复，从而有利于透邪外达。

3.3 清热解毒 临床上见热毒内蕴、入于营阴，仅用转枢少阳、益气养阴之法，往往热势难退，故徐老予以清热解毒之法，常用羚羊角、水牛角、人中黄，甚至安宫牛黄丸等药。如治疗一肺部感染病人，多种抗生素联用热势仍未退，徐老视患者有动风之虞，考之其为热毒内伏引动肝风，予以羚羊角粉两包，两日热退。又如一肿瘤患者发热，以和解少阳、益气养阴之法发热未退，考之为热毒内蕴，予用水牛角、人中黄加强清热解毒之力，药后热势即退。再如一不明原因长期低热病人，诊脉滑数，舌苔厚腻，质偏深红。此为湿热蕴久产生内毒，一般药物难以奏效，因单纯化湿有伤于阴，而偏于滋阴又有碍湿化，徐老借取安宫牛黄丸之功，既清热解毒，又芳香化浊，仅服2丸即舌苔消退，热解病除。故本方虽为高热入营所设，但也可用于湿毒内伏而生低热，为一方多效之明证。

4 验案举例

4.1 情志内伤，少阳郁热案 冉某，女，31岁，合肥人，2013年1月17日来诊：年过三旬，素怀抑郁，反复经前发热3年余，发热前畏寒(体温最高38℃)，手足发凉，汗出热退，经来腹痛，经血量少，兼夹血块，月事周期尚正常，便秘溲黄，纳食尚可，睡眠不稳，舌红，苔薄，脉细弦。诊断为：内伤发热，证属少阳不和、冲任失调，拟予小柴胡汤合逍遥散加减为治。处方：太子参25 g，春柴胡10 g，黄芩10 g，淮小麦50 g，杭白芍30 g，制香附20 g，合欢皮30 g，延胡索15 g，桂枝6 g，杏桃仁各10 g，贯众15 g，甘草5 g。20剂，水煎服，日1剂，至下次月经来时停药观察。

二诊：2013年2月15日服上药后，痛经缓解，仍有经前发热畏寒，手足发凉，汗出热退，眠差口干，纳食可，二便调，舌红，苔薄，脉细弦。此乃少阳不和，气阴两伤，拟予生脉饮合小柴胡汤加减，处方：太子参25 g，杭麦冬12 g，五味子10 g，春柴胡10 g，黄芩10 g，远志10 g，酸枣仁30 g，杭白芍30 g，桂枝6 g，嫩青蒿15 g，甘草5 g。20剂，水煎服，日1剂。

三诊：2013年3月18日服上药后，热度白天显减，夜间仍热，汗出热退，睡眠欠佳，晨起口干甚，余皆好转，舌红，苔薄，脉细弦。此乃热邪伏于阴分，气阴两伤，少阳不和之证，拟予生脉饮、小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减为治，处方：太子参25 g，杭麦冬15 g，五味子10 g，春柴胡10 g，黄芩10 g，醋鳖甲15 g，嫩青蒿15 g，杭白芍20 g，酸枣仁30 g，合欢皮20 g，煨葛根25 g，甘草5 g。20剂，水煎服，日1剂。药进20剂，身热已退，诸症亦减，嘱停药观察。

按语：本案发热多年而有规律，与经期相关，症见寒热往来，汗出溲黄，是为邪伏少阳，枢机不利，营卫不和之象，又伴见经水失调之证，故拟小柴胡汤、逍遥散、桂枝加芍药汤合而用之，以图和解少阳，调和营卫，调理冲任。二诊之时，经水已调，然发热未退，阴液已伤，故当顾护阴液，扶正祛邪为治，拟生脉饮合小柴胡汤加减。三诊时，热度显减，惟夜间发热盗汗，乃余邪未尽，深入阴分，故取吴鞠通青蒿鳖甲汤之意，以鳖甲引诸药直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热，青蒿芳香透热，引邪外出。久病伏热，三诊而解，小柴胡汤贯穿始终，概因小柴胡汤乃退热之圣剂，但最后能够取效，妙在配伍。

4.2 瘤后气阴两伤，邪伏于内发热案 孟某，男，70岁，2015年6月23日初诊患者反复无明显诱因下低热，体温37.2～38℃，今年5月初在上海肝胆医院查彩超及CT示肝脏占(7.7 cm×6.6 cm)，诊断为“肝癌”，未行手术及放化疗，而来求诊。刻下：午后低热，形体消瘦，纳食不香，厌油腻，恶心便溏，眠差口干，舌红，苔薄，脉弦。诊断为：内伤发热，证属气阴两伤、肝郁瘀结，予以益气养阴，调和肝脾为先策。处方：北沙参20 g，石斛15 g，杭白芍30 g，杭麦冬12 g，嫩青蒿15 g，醋鳖甲30 g，绿梅花20 g，蛇舌草15 g，竹茹10 g，酸枣仁25 g，水牛角3 g，谷芽25 g。10剂，水煎服，日1剂。

二诊：2015年7月6日病史同前，仍午后低热，多在37.4度，入夜无汗热退，纳食不香，疲倦乏力，晨起刷牙恶心，睡眠改善，大便调和，舌暗红，苔薄腻，脉弦数。按其药后转归，拟改用大补阴丸和二至丸、青蒿鳖甲汤、小柴胡汤化裁以清内热。处方：炙龟板15 g，熟女贞15 g，旱莲草15 g，醋鳖甲30 g，嫩青蒿15 g，北沙参20 g，石斛15 g，竹茹10 g，绿梅花20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，甘草5 g。10剂，水煎服，日1剂。另：羚羊角颗粒1包，2次/日，开水冲下。

三诊：2015年7月18日病史同前，服前药后，热势已平，乏力明显，食欲差，大便溏，日行一次，舌暗红，苔薄腻，脉弦数。经诊数次，症情有减，今按其体征，拟方继以调节。处方：北沙参20 g，熟女贞15 g，旱莲草15 g，柴胡10 g，炒黄芩10 g，嫩青蒿15 g，白薇10 g，石斛15 g，蛇舌草15 g，姜竹茹10 g，绿梅花20 g，醋鳖甲30 g，炒川连3 g，甘草5 g。10剂，水煎服，日1剂。

按语：本案为肿瘤患者，瘤后阴伤，脾胃受损，治当以“不断扶正，适时攻邪”为要。首诊患者反复发热，伴见纳差口干，眠差等症，治从脾胃，益气养阴清热。二诊热势未退，伴口苦咽干，考之乃肝肾阴虚，虚火上炎，治当培本清源，清上补下，改用大补阴丸、二至丸、青蒿鳖甲汤合小柴胡汤化裁。又因患者食少便溏，故仅撷取龟板一味，并酌加绿梅花、谷芽等醒脾和胃之品，以防滋腻碍胃。药后取效，三诊之时即弃用龟板，而以顾护脾胃，滋养化源为治。纵观医案，转折在于二诊之时。一诊滋阴清热之法不效，故二诊在加强滋阴的同时，酌加小柴胡汤，而后果然取效，考之此证虽无明显寒热往来之少阳证，但小柴胡汤具有升降协调，宣通内外之功能，只要配伍巧用，亦可收效，不必拘于少阳证发热。