运脾调胃方改善风湿病胃肠反应的临床经验

1. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410007； 2 重庆市中医院风湿病科，重庆 400021

风湿性疾病泛指影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病[1]，其发病机制是淋巴细胞对机体组织或细胞的病理性免疫应答，从而导致组织的损伤[2-3]。由于其发病基础是自身免疫性，因此治疗上需使用免疫抑制剂。临床上常用甲氨蝶呤、来氟米特等，这类药物疗效明显，但胃肠道反应也较为突出；另外风湿病本身也可累及胃肠道出现胃肠不适，二者均可导致部分患者不能耐受抗风湿药物，甚至影响患者后续治疗。因此，如何减轻风湿病患者的消化道反应是临床亟待解决的问题。

1 风湿病胃肠反应的发病机制

风湿病和抗风湿药均可影响消化道，其中风湿病引起胃肠道损害的机制主要为免疫复合物在胃肠道血管壁的沉积，从而导致缺血和微血栓形成而出现消化道反应[4]。抗风湿药在治疗风湿病的同时，也对消化道产生一些不良反应，其中常见的反应有胃痛、反酸、嗳气、恶心、食欲不振等。如秦玉雪[5]观察发现服用甲氨蝶呤的类风湿关节炎患者中有84.93%出现不同程度的消化道症状。谈超等[6]也观察到抗风湿药的不良反应以消化道反应为主。 Segarra等[7]在对27名使用环孢素联合吗替麦考酚酯治疗进行了5年随访，发现患者经1年治疗后，胃肠道副作用的发生率高达33.3%，由此可见抗风湿药诱导的消化道反应极其普遍。不同抗风湿药导致消化道反应的诱发机制不同，如甲氨蝶呤导致的消化道黏膜损害与细胞因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子等多种因素有关[8]；环磷酰胺可引起消化道黏膜的损伤，进而使肠上皮嗜铬细胞释放5-羟色胺，作用于迷走神经的5-羟色胺3受体，或通过兴奋化学感受器传递递质，作用于呕吐中枢而引起消化道反应[9]；吗替麦考酚酯进入体内水解为霉酚酸，经胆汁排入肠道，代谢产物霉酚酸酰基葡萄糖苷酸通过诱导IL-1β、IL-6、IL-8等炎症因子的释放而引起消化道反应[8]。

2 风湿病胃肠反应的病因病机

中医认为风湿病属于“痹证”，是肢体关节肌肉疼痛的一类疾病，其病因主要为风寒湿邪。正如《素问》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，其中湿邪是风湿病发病的重要因素。脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢，清代吴鞠通《温病条辨·湿》谓：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多”。湿邪易困脾胃而引起胃肠道症状，其原因多为正气不足(脾胃虚弱)，湿困脾胃导致气机升降失常，脾气不升、胃气不降，故见腹胀、呕吐、痞满等症，因此风湿病胃肠反应的基本病机是脾虚不运，升降失调。早期湿邪较重，胃肠道症状较重，表现为恶心、呕吐、脘痞、腹胀、腹痛、苔白腻、脉沉等。病程日久，或抗风湿药的应用损伤脾胃气阴，可出现腹痛隐隐、反酸、舌红苔少，脉细数等。笔者跟师门诊，临床观察发现风湿病患者胃肠道反应多见，吴斌主任抓住基本病机，以运脾调胃方为基础，临证化裁，有效改善胃肠道症状，并有助于患者完成抗风湿药物的治疗疗程，治疗效果。

3 运脾调胃方组方及化裁

针对风湿病的胃肠道症状，吴斌主任拟定运脾调胃方，处方如下：党参30 g ，炒白术15 g，茯苓 15 g，香附15 g，紫苏叶15 g，大腹皮15 g ，姜半夏10 g，牡蛎30 g，隔山撬 30 g，六神曲15 g。由于本病病机为脾虚失运，升降失调所致，故方中党参、炒白术、茯苓取四君子汤之意健脾助运；香附疏肝理气，紫苏行气宽中，助脾气升清；大腹皮下气宽中，姜半夏降逆止呕，两药合用，降胃气；四药配合，一升一降，相得益彰，配伍牡蛎抑酸止痛，隔山撬、六神曲消食化积。诸药共奏运脾调胃、升清降浊之功效。临证加减吴斌主任主要从以下四方面切入。一是看舌苔厚薄：苔厚腻则以藿香20 g、白豆蔻10 g芳香化湿，苔少则以北沙参30 g、麦冬15 g益气养阴，二是辨病位在脾、胃，以纳差为主要表现者，病位在胃，加炒山楂15 g；若能食，食后腹胀，病位在脾，加健脾之山药30 g、扁豆15 g。三是辨胃之和降：胃气上逆则加用佛手15 g，砂仁10 g等。四是辨脾胃寒热，胃痛喜温喜按，偏寒者加高良姜15 g，黄芪30 g；口干口臭喜冷饮，偏热者加石膏30 g，知母15 g。

4 病案举例

4.1 病案1 患者徐某，女，75岁。因多关节肿痛5年，伴胃肠不适6月，于外院确诊为类风湿关节炎。服用甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤等药物半年以上，因不能耐受药物所致消化道反应，口服兰索拉唑，疗效欠佳，无法坚持治疗，关节肿痛反复，于2018年2月22日来我院寻求中医治疗，现症见：胃脘痞闷，纳差，嗳气，四肢乏力，腹中肠鸣，大便稀溏，小便可，舌淡胖苔白腻，脉滑。辨证：脾虚夹湿证，处方：党参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，香附15 g，紫苏叶15 g，姜半夏10 g，牡蛎30 g，隔山撬30 g，六神曲15 g，黄芪45 g，炒山楂15 g，藿香20 g，石榴皮15 g，猪苓15 g，车前子15 g。5剂，水煎服。

二诊：2018年3月1日。患者胃脘痞闷、纳差较前好转，仍有嗳气，食后腹胀，四肢乏力，肠鸣减少，大便仍偏稀，小便可，舌脉同前。湿邪渐去，脾运待复，守上方去藿香、猪苓，加山药30 g，佛手15 g。5剂，水煎服。

三诊：2018年3月12日。患者感口稍干，胃肠不适症状明显好转，二便可，舌淡胖苔薄白，脉细。脾运渐复，胃郁化热，上方去牡蛎、石榴皮、车前子，加芦根15 g。5剂，水煎服。此后根据患者的不同兼证，以运脾调胃方化裁，间断调理，能坚持服用抗风湿药物，类风湿病情控制良好。

按语：本例患者因难以耐受抗风湿药物副作用，出现一系列胃肠症状，无法坚持抗风湿治疗，导致病情反复。初诊考虑脾虚不运，水湿内停；脾不升清，胃不降浊，故脘痞、纳差、腹胀等；水湿内停则大便稀、腹中肠鸣；结合舌脉辨证为脾虚夹湿证。故治宜益气健脾，和胃渗湿。方以运脾调胃方加减，加藿香芳香化湿；猪苓、车前子利水渗湿；石榴皮涩肠止泻；炒山楂和胃消食；乏力明显加黄芪益气健脾。二诊湿邪减轻，食后腹胀，脾运待复，故加山药健脾，佛手和胃降逆。三诊口稍干，既是脾气渐复，又兼有胃中郁热，故加芦根，胃肠功能逐渐恢复。本例患者中医调理胃肠功能，西医抗风湿治疗，优势互补，从而较好地控制了类风湿关节炎的病情。

4.2 病案2 患者王某，女，48岁，因多关节疼痛4年余，伴胃肠症状3月，于外院确诊为类风湿关节炎。规律应用甲泼尼龙、环磷酰胺等药物治疗2年以上，因胃肠道副反应于2017年9月7日来我院门诊求助于中医治疗。现症见：胃脘隐痛，喜冷饮，呃逆，乏力，舌红少苔，脉沉细。辨证：气阴两虚证。处方：党参30 g ，炒白术15 g，茯苓 15 g，香附15 g，紫苏叶 15 g，大腹皮15 g，姜半夏10 g，牡蛎30 g，隔山撬30 g，六神曲15 g，北沙参30 g，麦冬15 g，知母15 g。10剂，水煎服。

二诊：2017年9月21日。患者诉胃肠症状缓解，时有反酸，舌淡红苔薄黄，脉细弦。守上方去麦冬，加炒栀子15 g，10剂，水煎服。

三诊诸症缓解，患者以本方加减间断服用，随访半年，病情稳定。

按语：本例患者病程日久，损伤脾胃气阴，脾气虚则运化失调，故见乏力、呃逆、食欲欠佳，肝胃阴虚则见反酸，舌红少苔，故辨证为气阴两虚证，予以益气养阴、健脾调胃治疗，方以运脾调胃方合参麦饮加减。前者调整脾胃气机，后者益气养阴，一诊后症状缓解，二诊见反酸，脉细弦，为肝郁犯胃，予炒栀子清肝。二诊诸症好转，后以运脾调胃方加减调理，病情稳定。临床上类似本例的气阴两虚证较为常见，多因抗风湿类药物损伤引起，也可因病程长而耗气伤阴。

5 小结

在目前风湿病的治疗中，免疫抑制剂不可或缺，然而其在发挥疗效的同时，也存在着多种副作用，其中消化道反应较为常见。中医认为，免疫抑制剂属于攻伐类药物，在祛邪的同时易损伤人体正气。脾胃为后天之本，气血生化之源，人体的机能活动有赖于脾胃运化的水谷精微的滋养，脾运化水谷精微的功能正常，脏腑、四肢百骸等均能受到濡养，则生理活动正常。故在治疗当中应时刻注意顾护脾胃。吴鞠通认为：“治中焦如衡，非平不安”。运脾调胃方是调理中焦气机升降的有效方剂，可明显缓解免疫抑制剂胃肠道反应。值得临床进一步研究。