警惕质子泵抑制剂的“顾胃失肾”

张丽 杨耀芳

“顾此失彼”是大家熟知的一句成语，其解释为顾了这个，顾不了那个。借此成语警示：用质子泵抑制剂，应权衡利弊，不可顾此失彼，即“顾胃失肾”。

质子泵抑制剂是什么

质子泵抑制剂（PPI）是将质子泵（H⁺-K⁺-ATP酶）作为靶标，该药是一类弱碱性的苯并咪唑类化合物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞管控胃酸分泌的最后环节——质子泵，质子泵抑制剂在与氢离子（H⁺）结合后可产生更多的活性物质，并与质子泵形成不可逆结合使其失去活性，随即高效抑制胃酸分泌，直至产生新的质子泵，才使壁细胞恢复泌酸功能，从而使得胃内的pH值24小时维持在较高水平。常用的药物有奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等，就目前来说，这些是较强的胃酸分泌抑制剂。

质子泵抑制剂怎么用

质子泵抑制剂是强效抑酸剂，是溃疡病治疗的“重磅武器”，可用于治疗胃/十二指肠溃疡、胃-食管反流病、卓-艾综合征（胃泌素瘤）。此外，与抗菌药物联用可根除幽门螺杆菌等。

消化性溃疡 是指胃肠道黏膜被胃蛋白酶、胃酸消化而形成的溃疡。主要发生在胃及十二指肠，也可发生在与酸性胃液相接触的任何部位，如食管下段、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的梅克尔（Meckel）憩室。消化性溃疡发病的原因，除了体内胃酸过多、幽门螺杆菌（Hp） 感染、胃黏膜保护作用减弱等，还与遗传因素、药物因素、环境因素及精神因素等有关。由于非甾体抗炎药具有一定的酸性，可迅速弥漫在胃黏膜表皮细胞中。幽门螺杆菌亲和力较高，能够依附在细菌的胞质和外膜部位，损害组织功能，同时会分泌和合成蛋白酶、胃酸，从而减弱上皮细胞黏膜层的保护作用。总之，消化性溃疡的发生是胃黏膜的损害因素（胃酸、幽门螺杆菌感染、乙醇及非甾体抗炎药等）与防御因素（ 黏液、黏膜血流、胃黏膜屏障、细胞更新及前列腺素等） 之间的失平衡结果。正因为质子泵抑制剂对胃酸有强烈的抑制作用，其副作用也不可忽视。如长期服用会使患者持续处于胃低酸状态，可能会影响消化，部分患者的胃排空和胆囊排空也会受到抑制，这就要求我们要掌握用药剂量及疗程，如奥美拉唑的常用剂量为20毫克，每天1次，治疗十二指肠溃疡的疗程为2～4周，胃溃疡的疗程为4～8 周;兰索拉唑的常用剂量为 30 毫克，每天1次。

幽门螺杆菌感染 是全球最常见的慢性感染， 是胃癌的Ⅰ类致癌因子， 还与冠心病、中风、老年痴呆、帕金森病、糖尿病及结直肠癌相关。由于经典的三联标准疗法（质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑，7～14天）在大部分地区的幽门螺杆菌根除率已低于80%，随着三联用药疗效的下降，多种策略陆续被提出，根据最新出台的我国第五次幽门螺杆菌感染处理共识报告，铋剂四联方案又重新被推荐为一线治疗（质子泵抑制剂+铋剂+2种抗菌药物），即抗菌药第一方案中的“阿莫西林”联用第二方案中的5种抗菌药“克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四环素”+质子泵抑制剂+铋剂，第一方案中的“四环素”联用第二方案中的2个抗菌药“甲硝唑、呋喃唑酮”+质子泵抑制剂+ 铋剂，共组成7种联用疗法。其中，雷贝拉唑10毫克（或20毫克）、奥美拉唑20毫克、兰索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克。

质子泵抑制剂经代谢生成的活性产物，通过质子泵才能发挥最佳抑酸作用，晨起时胃壁细胞上新生的质子泵最多，选择在早餐前0.5～1小时服用比较合适;如每天服用2次，另1次可在晚餐前0.5～1小时服用。

警惕诱发肾病的“类效应”

自从1992年第 1 例因奥美拉唑引起的急性间质性肾炎报道以来，之后又时有因兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等所致的急性间质性肾炎的报道，其中讲述较多的是奥美拉唑。正因为该类别的药物在结构上存在着相同的母核， 又具有相同的作用机制， 因而，质子泵抑制剂所致的急性间质性肾炎被认为是质子泵抑制剂的“类效应”。临床表现主要有发热、疲倦、恶心、乏力、皮疹和过敏反应及厌食、体重减轻等非特异性症状，实验室检查显示嗜酸细胞尿、脓尿、蛋白尿及贫血等。2015年发表于《重庆医学》第23期的文章《质子泵抑制剂致急性间质性肾炎的临床及病理特征分析》中阐述 ：质子泵抑制剂引起的急性间质性肾炎，可谓是肾小管及间质组织的肾功能损伤综合征，临床表现为发热（占66.7%）、腰痛（占75.0%）、少尿（占50.0%）为主;肾功能及尿检异常（肌酐、尿素、尿酸、尿液N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿α1微球蛋白和尿视黄醇蛋白升高等）;病理表现为肾小管上皮细胞变性和肾间质水肿（各为66.7%）、肾间质弥漫性细胞浸润（占58.3%）等。因为患者的临床症状不典型，肾活检是确诊急性间质性肾炎的金标准。一旦确诊，应及时停药，辅以糖皮质激素及其他免疫抑制剂，以防治疗不及时而演变成慢性肾功能衰竭。

用药注意事项

质子泵抑制剂诱发的急性间质性肾炎，作为罕见而严重的药物不良反应，在全球的发病率正在增加，已被医学界广泛关注，但国内不够重视。为此，我们服药时应注意以下几点。

对症下药，不可随意用药 患者应到医院就诊，有适应证才可用。已知，发生急性间质性肾炎的风险在近期用药者比曾经用药者明显升高;已发现，质子泵抑制剂使用者，患急性间质性肾炎风险较普通人群高。

确诊才用，以免适得其反 查阅说明书，雷贝拉唑钠肠溶胶囊（丽珠制药）告知，用药前排除癌症。泮托拉唑钠肠溶微丸胶囊（湖北唯森制药）告知，须排除胃与食道的恶性病变后才可用（因用药后缓解症状而延误诊断）。兰索拉唑胶囊（湖北华世通潜龙药业）告知，排除胃癌方可给药（用药后会掩盖胃癌的症状）。简言之，警惕服用质子泵抑制剂会掩盖肿瘤的症状而延误诊治。

严格“禁用”，不可掉以轻心 奥美拉唑肠溶胶囊（常州四药制药）说明书警告，严重肾功能不全者及婴幼儿禁用。泮托拉唑说明书强调，哺乳期、妊娠3个月内妇女及婴幼儿禁用。

定期监测，防患于未然 在用药过程中应主动要求进行实验室检查，尤其是老年患者更应定期进行尿样检查和肾功能监测。随着年龄的增加，肾脏血流量相对减少，使得代谢产物与肾间质的接触时间延长;尤其是老年人对奥美拉唑的清除几乎减半，更需谨慎。

时刻警惕“蛛丝马迹” 对于用药者来说，一旦发现有腰部不适、少尿、厌食、恶心、呕吐、消瘦、体重下降、疲乏无力、发热等全身不适以及血尿和蛋白尿等，应及时就诊和监测肾功能和检查尿液，尽量做到早发现、早停药和早治疗，避免不可逆的肾脏损伤。

谨记，不论服用质子泵抑制剂中的哪种药物，都应该在医生指导下进行，切勿自行購药，自行服药，与此同时，要密切注意质子泵抑制剂引起的急性间质性肾炎，免得“顾此失彼”。