肝脏局灶性结节性增生的临床病理分析

白瑞珍++++++何玉洁++++++徐莉++++++浦勇

[摘要]目的 探讨肝脏局灶性结节性增生（FNH）的临床病理学特点、病因、治疗及预后。方法 收集2013年5月～2017年8月我院收治的5例FNH患者的临床资料，观察其病理学形态及免疫组化染色，并结合国内外最新文献对该病变的特点进行总结分析。结果 典型的FNH大体有特征性的中央瘢痕，镜下见肿块由结节状增生的肝细胞构成，结节内肝细胞呈1～2层排列，结节间由杂乱的纤维分隔，肝细胞无明显异型。不典型FNH需要与肝细胞腺瘤、肝细胞癌鉴别。结论 FNH是一种少见的良性病变，临床切除后，预后良好。

[关键词]肝局灶性结节性增生；肝细胞腺瘤；肝细胞癌

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（c）-0013-04

[Abstract]Objective To explore the clinicopathologic character，pathogen，treatment and prognosis of liver focal nodular hyperplasia （FNH）.Methods The clinical data of 5 patients with FNH of the liver from May 2013 to August 2017 in our hospital were collected.The pathological morphology and immunohistochemical staining were observed.The clinical features of FNH were analyzed by review of the latest foreign and chinese literature.Reslults Macroscopically，characteristic center scar was found in classic type of FNH.Microscopically，nodes composed of heptocytes without atypia weres divided by fibrosis septa.The liver plate was consisted of one or two layer of hepatocyts.Non-classical type of FNH should be distinguished from hepatic adenoma and highly differentiated hepatic cancer.Conclusion FNH was a rare benign lesion occurred in liver，which had good prognosis after clinical excision.

[Key words]Focal nodular hyperplasia；Heptic adenoma；Hepatic cancer

肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是较少见的肝脏良性病变，发生率约为0.8%[1]。因术前诊断困难，本文回顾性分析我院2013年5月～2017年8月收治的5例FNH的临床病理资料，结合国内外最新文献，对其病理诊断、鉴别诊断、病因、治疗及预后进行总结，以提高临床和病理医生对FNH的认识。

1资料与方法

1.1一般资料

病例的临床信息均通过查阅病案资料获得，并与临床医师及患者核实。随访资料通过电话联系。

1.1.1病例1 患者，女，41岁，左上腹疼痛半月余，伴腰部牽涉痛，胃纳差，乏力，体重减轻，于2013年5月就诊于我院。腹部CT检查示脾脏占位，恶性可能，肝肾囊肿。术中见脾脏肿瘤10 cm×10 cm大小，球状，侵犯胃结肠韧带、前腹壁，肝左外叶见黄色小结节，行脾脏及肿瘤+肝左外叶小结节切除术。术后病理示（脾脏）弥漫大B细胞淋巴瘤，（肝左外叶）局灶性结节性增生。患者术后行化疗，随访至今，病情稳定，肝脏结节无复发。

1.1.2病例2 患者，男，28岁，体检B超发现肝占位2年，考虑血管瘤可能，自觉无明显症状。未予重视，第2年体检B超提示占位有所增大，进一步检查CT，示肝左内叶4.9 cm×3.9 cm大小占位，考虑血管瘤可能性大，局灶性结节状增生不排除。三月余前再次B超检查提示：肝左内叶等回声区，大小约54 mm×36 mm，考虑肝内血管瘤可能，于2015年10月就诊我院。全身麻醉下行肝左外叶切除术，术后病理示肝左外叶局灶性结节状增生，汇管区小胆管增生，炎细胞浸润。于2017年9月26日随访，体健。

1.1.3病例3 患者，男，65岁，右上腹隐痛伴便血8 d，2016年5月19日就诊于我院，门诊结肠镜示腺瘤性息肉。CT示肝血管瘤，肝囊肿，右肾囊肿，肝膈下低密度灶，转移灶可能。MRI提示肝左叶及右叶多发血管瘤，肝左内叶包膜下见异常信号，转移性恶性肿瘤可能。于2016年5月20日入我院治疗，复查肠镜，病理示绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。于5月27日全身麻醉腹腔镜下行左半结肠+肝左内叶部分切除术，术后病理示左半结肠腺瘤伴腺体中-重度不典型增生，肝组织脂肪变性伴局灶结节状增生。于2017年9月20日随访，体健，无明显不适。

1.1.4病例4 患者，女，64岁，右上腹持续性隐痛不适1个月，剑突下为主，不放射，无锡中医院查胃镜，示贲门炎。B超提示肝右叶见一异常回声区，37 mm×32 mm，肝实质点状回声不均匀增粗，CT示肝右叶类圆形占位，边缘强化，恶性肿瘤？肝右叶囊肿？于2016年7月就诊我院，全身麻醉下行“肝癌根治术”，术后病理示肝局灶性结节性增生。于2017年9月21日随访，体健，一般状况良好。endprint

1.1.5病例5 患者，女，37歲，常规体检发现肝左叶占位4 d，复旦大学附属中山医院行MRI提示，肝左外叶见一圆形异常信号灶，T1W1为等低信号，超T2W1为等高信号，边界欠清，大小5.5 cm×4.3 cm，动态增强后病灶大部早期明显强化，中央有星形强化阴影，诊断提示：FNH。于2017年8月22日收治我院，腹腔镜下行肝部分切除+肝肿瘤切除术，术后病理示，肝局灶性结节状增生。于2017年9月26日电话随访，患者情况良好。

1.2研究方法

收集江南大学附属医院2013年5月～2017年8月肝胆外科肝脏占位手术切除、术后病理科诊断为肝局灶性结节性增生的5例标本，所有病例资料经由查阅病案获得，随访数据由电话联系患者获得。手术标本经10%中性缓冲甲醛固定过夜（>6 h，<24 h），常规脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋。常规4 μm切片，HE染色。免疫组织化学检测采用EnVison二步法，二氨基联苯胺显色，所用抗体有CD34、GS（谷氨酰胺合成酶），前者购自上海基因公司，后者由复旦大学中山医院病理科友情检测，结果判读由两位高年资主治医师独立完成。

2结果

2.1临床特征

5例患者中，男性2例，女性3例；年龄28～65岁；临床表现：腹痛3例，2例无症状；肿块3例位于肝左叶，2例位于肝右叶。

2.2影像学检查

1例MRI检查诊断为FNH，其余4例CT、B超、MRI诊断为肝囊肿，肝血管瘤，甚至肝恶性肿瘤。

2.3巨检结果分析

肿块无包膜，界限清楚，大小0.80～4.50 cm，平均2.82 cm，切面浅棕色或黄白色，1例有中央瘢痕，4例无中央瘢痕。

2.4镜下病变检查

低倍镜下，典型病变可见中央的纤维性瘢痕（图1-A），病变界限清楚，无包膜，由纤维组织分隔成大小不一的结节（图1-B），结节间除纤维组织增生外，还可见不同程度的小胆管增生（图1-C），炎细胞浸润（图1-B）。瘢痕由增生的纤维组织、多个厚壁血管组成（图1-D）。高倍镜下病变处肝细胞无异型，肝板约1-2层（图1-E），中央静脉缺如，周围肝组织无肝炎、肝硬化表现。

2.5免疫组化

免疫标记较特异性的是谷氨酰胺转移酶GS和CD34。GS在FNH中特征性地表现为地图样的模式（图1-G），可以和肝细胞肝癌鉴别。CD34也较有特征，表达模式为分布不均匀，主要分布在纤维瘢痕两侧或其末端（图1-F），与肝细胞肝癌的血管内皮化不同。其余标记，AFP、GPC-3阴性，ki-67指数较低，低于5%。

2.6诊断

FNH的临床病理学特点见表1。

3讨论

肝FNH是较少见的良性瘤样病变，大多发生于生育年龄妇女（约占80%），也可以发生于男性和儿童[2-3]。临床大多无症状，也可有腹痛，但与疾病相关性差。多数情况下，FNH是单发的，直径大多<5 cm。目前尚无证据证明口服避孕药与FNH发生的确切关系[4]。本研究5例病例均无口服避孕药史。

FNH被认为是血管畸形导致的增生性反应。由于门静脉炎症或动脉缺血导致门静脉损伤，从而导致动-静脉或肝静脉分流、血窦动脉化、肝细胞增生[5]。门脉系统的重塑导致汇管区增生及门静脉周纤维化。动脉的高灌注导致血管内皮增生并激活了肝星状细胞，后者被认为形成了中央瘢痕[6]。

FNH也可以伴发其他血管畸形病变，如遗传性毛细血管扩张症、先天性门静脉闭锁等。本研究中有病例伴发结肠腺瘤、脾脏淋巴瘤，还未见报道，可能与两种疾病并无相关性。

镜下FNH界限清楚，一般无包膜，文献报道约8%的FNH可以有假包膜。FNH被有些学者分为两型：经典型和非经典型[7]。经典型大约占80%，中央见纤维瘢痕，肝细胞结节状增生，肝细胞无异型，呈1～2层排列。非经典型是指伴随一些少见特征，如脂肪变性、Mallory小体、胆汁郁积、大细胞变。非典型FNH无纤维瘢痕，可能看不到畸形的血管，但是胆管增生明显。2016年欧洲肝病学会临床实践指南中推荐了FNH的诊断流程[8]，怀疑FNH首先采用造影剂增强的影像学手段，首选MRI，如果病变典型能确诊，则出院随访[9]，否则需进行病理活检[10]。典型病变诊断并不困难，当病变不典型时，需要与下列疾病鉴别诊断。①肝硬化：病变为弥漫性，并非FNH的局灶性；前者通常有肝炎病史，后者常无肝炎病史；前者纤维分隔更加明显。②肝细胞腺瘤（HCA）[11]：典型FNH有纤维瘢痕，HCA无；HCA有包膜，FNH无包膜；免疫组化GS染色可以区别两者，FNH显示特征性的地图样染色模式[12]，HCA阴性；CD34在HCA染色稀少，灶性表达，在FNH表达较丰富，分布不均，主要位于纤维瘢痕两侧或其末端[13]。③高分化肝细胞肝癌（HCC）：HCC肝细胞异型性明显，通常有肝炎、肝硬化的背景，AFP、GPC-3阳性，FNH阴性；GS可以阳性，模式与FNH不同，为弥漫阳；CD34染色显示血管内皮化[12]；分子特点方面，经过克隆性分析，揭示了FNH肝细胞多克隆性增生的本质，无出血，无恶性转化潜能[14]；FNH血管生成素1 mRNA表达升高，与正常肝组织、肝硬化、其他肝肿瘤相比，血管生成素1/血管生成素2比例升高[15]。

在本病的治疗及预后方面，目前尚无FNH未完整切除而转化为肝细胞肝癌的报道。FNH不会破裂出血，也无恶性潜能，如果影像学手段能够确诊FNH，建议密切随访。如随访过程中肿块变大或诊断不明确，应尽早予以切除。本研究5例病例随访时间为2～52个月，均无复发和恶性转化。

致谢：特别感谢复旦大学中山医院病理科尚果果友情检测GS。

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