脑卒中后Broca失语不同康复时间临床疗效的研究

葛玥++++++储海娟++++++赵凯++++++陈和木++++++范炜++++++王毅++++++高晓平

[摘要]目的 研究脑卒中后Broca失语的最佳康复时间。方法 选取2012年9月～2015年7月在安徽医科大学第一附属医院康复科进行言语治疗的62名脑卒中后出现Broca失语的患者作为研究对象。按照卒中发生后到接受言语康复治疗的时间分为<15 d组（19例）、15～30 d组（21例）和>30 d组（22例）。以1年为观察研究终点，对3组患者的最终康复结果使用中国康复研究中心汉语标准失语症检查法（CR-RCAE）进行评估，评估时间为接受康复治疗后1、3、6个月及1年。比较不同时间段接受康复治疗患者的康复情况。结果 <15 d组和15～30 d组患者的言语康复疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），但均明显优于>30 d组，差异有统计学意义（P<0.05）。>30 d组患者的3个月内接受康复治疗患者的疗效优于3个月以后，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于脑卒中后Broca失语，30 d内接受言语康复训练对患者有益，>3个月接受治疗者效果较差。

[关键词]脑卒中；Broca失语；言语康复；康复时间；后遗症

[中图分类号] R743.306 [文献标识码] A [文章編号] 1674-4721（2017）12（c）-0020-04

[Abstract]Objective To study the optimal time of Broca aphasia after stroke.Methods From September 2012 to July 2015，62 patients with Broca aphasia after stroke treated in department of Rehabilitation in The first affiliated hospital of AnHui Medical University were selected as the subjects，and divided into three groups according to the interval between stroke to rehabilitation treatment：less than 15 d from stroke to accept speech rehabilitation（19 cases）；more than 15 d but less than 30 d（21 cases）；more than 30 d（22 cases）.The terminal time point of this study was one year after accept speech rehabilitation.The assessments of speech ability were clinical rehabilitation research center aphasia examination （CR-RCAE） and the evaluation time points were 1 month，3 months，6 months and 1 year post speech rehabilitation.The rehabilitation were compared among the three groups.Results There was not significiant difference between less than 15 d and more than 15 d but less than 30 d groups in the speech rehabilitation results （P>0.05），but all of them were better than more than 30 d group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The outcome of patients within three months to accept speech rehabilitation was better than more than three months in the 30 d group，but without significiant difference （P>0.05）.Conclusion For Broca associated with stroke，the optional time point to accept speech rehabilitation is within 30 d. The prognosis of patients who accept speech rehabilitation more than 3 months post stroke is poor.

[Key words]Cerebral stroke；Broca aphasia；Speech rehabilitation；Timing of rehabilitation；Sequela

脑卒中（cerebral stroke）是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为主要特征的脑血管疾病[1]。根据WHO统计，2015年脑卒中导致的死亡人数约为650万，而预计在2030年将达到780万。目前我国每年新发的脑卒中患者为250万人，死亡人数约为150万人，是继肿瘤和心血管疾病之后排名第三的死亡因素[2]。脑卒中根据临床表现分为缺血性和出血性，然而，无论何种类型，卒中后存活的患者，约四分之三存在不同程度的并发症和后遗症，40%的患者重度致残，每年用于后遗症的治疗费用超过百亿，给国家、社会和家庭造成了沉重负担[3]。

Broca失语是常见的脑卒中并发症和后遗症。对于这部分患者而言，康复治疗是帮助患者言语功能恢复、提高生活治疗乃至重新回归社会的重要治疗手段。目前对于Broca失语患者，何时接受康复训练尚无相关研究。本研究选取了62名脑卒中后出现Broca失语的患者作为研究对象，旨在探讨最佳卒中后的康复时机，提高临床疗效，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月～2015年7月在安徽医科大学第一附属医院康复科进行言语治疗的62名脑卒中后出现Broca失语的患者作为研究对象。根据患者失语发生后到接受康复训练的间隔时间，将患者分为3组：<15 d组（19例）；15～30 d组（21例）；>30 d组（22例）。患者中男39例，女23例；患者年龄27～68岁，平均42.1岁；出血性卒中17例，缺血性卒中45例，7例接受开颅手术治疗。所有患者诊断均由神经科医师和康复科医师联合完成。本研究经过安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者了解研究内容并签署知情同意书。3组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 康复方法

根据患者不同失语状况，制定个体化的康复治疗方案。训练内容包括呼吸训练、发音训练、发音器官训练、音节训练、词语训练和阅读训练；治疗形式包括一对一训练、自助训练、小组训练集家庭训练相结合的模式。治疗前充分与患者及家属进行沟通，使其充分了解治疗目的、治疗方法和治疗意义，并了解言语治疗的长期性和复杂性。治疗过程中，充分理解患者、尊重患者，根据患者及家属的理解力，适时调整治疗方案。每次的训练目标以达到60%为宜。治疗过程中患者出现疲倦、厌烦、抵触时及时调整，变换训练项目或缩短训练时间。鼓励患者与家属及患者与患者之间接触交流，帮助患者树立康复信心，正确接受康复结果。所有患者康复训练均由专业言语康复治疗师完成，以保证达到最理想的治疗效果，尽量减小人为因素的差异性。

1.3 失语评估

失语评估采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查法（CR-RCAE）进行评估[4]。CR-RCAE是目前临床常用的，符合汉语语言特征的评估量表。除了对患者失语总体情况进行评估，同时还对患者语言相关的复述、表达、朗读和命名进行评价。在康复治疗前，对患者进行失语情况进行评估。在治疗结束后1年，再次对患者进行言语评估。对于>30 d接受康复者，进一步将其分为30～90 d组和>90 d组，并进行比较。所有失语的评估全部由专业康复言语评估师完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组患者康复治疗前评分的比较

在康复前，<15 d组复述、表达、朗读、命名的各项评分（24.37±6.25，27.20±4.96，25.04±5.11和29.12±3.07）、15～30 d组（23.69±4.02，26.24±3.08，24.48±5.76和28.45±3.68）与>30 d组（23.40±5.13，26.51±3.68，25.94±4.38和29.33±2.18）比较，差异无统计学意义（P复述=0.76，P表达=0.36，P朗读=0.45，P命名=0.37）（表1，图1）。

2.2各组患者康复治疗后评分的比较

康复治疗后，<15 d组复述、表达、朗读和命名的各项评分（39.68±3.77，36.71±4.52，36.15±4.32，40.14±5.07）、15～30 d组（40.16±4.65，37.09±5.14，36.59±4.17， 41.20±4.72）和>30 d组（31.58±5.16，32.75±5.11，31.52±4.55，34.08±4.42）均高于康復前，差异有统计学意义（P<0.05）；<15 d组及15～30 d组改善明显优于>30 d组，差异有统计学意义（P=0.01和P=0.03）；<15 d组和15～30 d组比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1，图2）。

2.3 >30 d组患者治疗前后评分的比较

30～90 d组患者的改善程度要优于>90 d组，在朗读和命名两项中尤为明显。但差异无统计学意义（P=0.07）（图3）。

3讨论

脑卒中是一种常见病和多发病，Broca失语是脑卒中后常见的并发症和后遗症。多项研究提示，康复治疗是治疗脑卒中后失语的有效手段[5]，但是对于接受治疗的时机目前尚存在争议[6]。本研究提示，早期接受康复治疗的患者（<30 d）失语改善情况优于晚期康复者；对于>30 d接受康复治疗的患者，在1～3个月内接受康复治疗的患者优于>3个月接受康复治疗的患者，但差异无统计学意义。

言语功能由大脑的皮质功能区、基底节、内囊、小脑等共同实现。失语症是脑血管疾病所引起的最严重的认知障碍之一。失语症的产生主要是由于大脑半球语言及其相关中枢受到器质性损伤，从而引起患者对语言的感知理解、辩识接受、运用表达等功能一方面或多方面失调。目前，言语康复的理论基础是脑的可塑性[7]。早期认为中枢神经系统在发育成熟后就不再改变，中枢神经系统的损伤是不可修复的。然而，近年来的研究提示，脑组织有很强的可塑性。各种损伤均可以通过皮层重塑，哑区激活，皮层功能区，皮质下环路重建等方式进行修复[8]。神经元网络广泛分布于大脑两半球，是语言恢复过程中功能重组的基础。有研究提示语言的良好恢复更多依赖于左侧半球功能的重组，如果左侧颞叶得以保存则可以重新整合其功能网络。

目前的研究提示超早期（<7 d）康复不仅不能改善患者毁损的功能，而且不利于后期康复。超早期康复治疗导致神经递质中五羟色胺浓度急剧升高，高浓度的五羟色胺不仅对于脑卒中本身的治疗不利，而且对于后期功能康复同样有害[9]。而7 d后，损伤周围组织水肿小时，损伤后神经递质活动性重建，损伤区域功能恢复，周围血液重新灌注，大脑结构与功能快速重组，远隔功能抑制解除，这些机制可能都参与了语言功能的改善[10-16]。本研究将患者分为超早期组，主要考虑可能超早期康复对于患者不利，存在伦理学限制。而在<15 d和15～30 d组的比较中，虽然无论是总体评分还是各个分项的评分，两组之间比较差异均无统计学意义，但是，<15 d组在复述和命名上有优于15～30 d组的趋势（P=0.06和P=0.054）。未能取得统计学意义可能与样本量过小有关，也可能是由于在15～30 d组患者的神经代偿机制已经启动，抵销了15 d组的康复优势。endprint

本研究将>30 d接受康复治疗的患者进一步分为30～90 d组和>90 d组。虽然语言评分显示30～90 d组改善优于>90 d组，但是两组之间比较差异无统计学意义。这可能是由于晚期康复者，脑皮层功能重塑已经完成，皮质下结构的连接已经重现建立，因此语言功能恢复两者之间没有差异性。但是由于本研究样本量较小，对于晚期言语康复患者的疗效仍需要进一步研究和讨论。

综上所述，言语康复是治疗脑卒中后Broca失语的有效治疗手段。早期接受康复治疗（<30 d）有利于患者的恢复。对于>30 d接受康复治疗的患者，越早期可能效果越好，但是仍需要进一步研究。

[参考文献]

[1]Go AS，Mozaffarian D，Roger VL，et al.Heart Disease and Stroke Statistics—2013 Update[J].Circulation，2012，125（4）：18-209.

[2]王茂斌.脑卒中的康复医疗[J].中华保健医学杂志，2006，3（2）：73-75.

[3]中华医学会神经病学分会神经康复学组.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012， 4（4）：55-76.

[4]赵瑞祥.脑卒中失语症患者的康复治疗[J].中国康复，2000， 15（2）：87-88.

[5]Irewall AL，Ogren J，Laurell K，et al.Implementation of telephone-based secondary preventive intervention after stroke and transient ischemic attack-participation rate，reasons for nonparticipation and one-year mortality[J].Cerebrovasc Dis Extra，2014，4（1）：28-39.

[6]Berthier ML，Garcíacasares N，Walsh SF，et al.Recovery from post-stroke aphasia：lessons from brain imaging and implications for rehabilitation and biological treatments[J].Discov Med，2011，12（65）：275.

[7]Abdullah HA，Tarry C，Lambert C，et al.Results of clinicians using a therapeutic robotic system in an inpatient stroke rehabilitation unit[J].J NeuroEng Rehabil，2011，8（1）：50.

[8]Brainin M，Zorowitz R D.Advances in stroke：recovery and rehabilitation[J].Stroke，2013，44（2）：311.

[9]Caiati MD，Cherubini E.Fluoxetine impairs GABAergic signaling in hippocampal slices from neonatal rats[J].Front Cell Neurosci，2013，7（4）：63.

[10]Rostami E.Glucose and the injured brain-monitored in the neurointensive care unit[J].Front Neurol，2014，6（5）：91.

[11]Wan C Y，Zheng X，Marchina S，et al.Intensive therapy induces contralateral white matter changes in chronic stroke patients with Broca's aphasia[J].Brain Lang，2014，9（136）：1-7.

[12]Jeon YW，Kim SH，Ji YL，et al.Dynamic CT Perfusion Imaging for the Detection of Crossed Cerebellar Diaschisis in Acute Ischemic Stroke[J].Korean J Radiol，2012，13（1）：12-19.

[13]郭春，朱高平，鄧婉莹，等.重复经颅磁刺激结合盐酸美金刚与言语训练治疗脑梗死后运动性失语的效果[J].中国医药导报，2016，13（5）：83-86.

[14]赵嫦莹，童钟，黄春荣，等.针灸结合语言康复训练治疗中风后失语症的临床研究[J].实用中西医结合临床，2016， 16（8）：9-11.

[15]Carragher M，Sage K，Conroy P.Outcomes of treatment targeting syntax production in people with Broca's-type aphasia： evidence from psycholinguistic assessment tasks and everyday conversation[J].Int J Lang Commun Disord，2015，50（3）：322-336.

[16]杨莹，金米拉，韩圣.早期康复护理干预对胶质母细胞瘤患者术后运动功能及语言功能的影响[J].中国医药导报，2017，14（2）：135-138.endprint