脉冲联合表阿霉素神经后支毁损治疗带状疱疹后神经痛的临床效果分析

王晓英　王玲　李娟娟　雷晴宇　毛振北　曹正培

【摘要】 目的：探讨脉冲联合表阿霉素神经后支毁损治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效。方法：选取2016年5月-2017年6月本院收治的带状疱疹后神经痛患者80例为研究对象，均行脉冲联合表阿霉素神经后支毁损治疗，观察患者不同时间段VAS评分、PSQI评分和临床疗效，同时记录患者术后可能发生的并发症。结果：患者术后即刻、术后1周、术后3个月及术后6个月的VAS评分和PSQI评分均明显低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；患者术后3个月显效率为94%，明显高于术后即刻的70%，差异有统计学意义（P<0.05）；无一例患者出现感染、气胸、呼吸循环抑制等并发症。结论：脉冲联合表阿霉素神经后支毁损在运用表阿霉素毒性作用使神经变性作用的同时，通过神经调控产生生物学效应，调控中枢神经的疼痛介质以改善中枢敏化，有效缓解带状疱疹后神经痛的临床症状，提高患者生活水平，具有重要的临床意义，值得推广和应用。

【关键词】 脉冲； 表阿霉素； 带状疱疹后神经痛

Pulse Combined with Epirubicin Nerve Ablation in the Treatment of Postherpetic Neuralgia/WANG Xiaoying，WANG Ling，LI Juanjuan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：123-126

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of pulse combined with Epirubicin nerve ablation in the treatment of postherpetic neuralgia.Method：80 patients with postherpetic neuralgia treated in our hospital from May 2016 to June 2017 were selected as the subjects，they were given pulse combined with Epirubicin nerve ablation and the VAS score at different times was observed，PSQI score，clinical efficacy and the possible complications after the operation were recorded.Result：VAS scores and PSQI scores of the patients immediately，1 week after operation，3 months after operation and 6 months after operation were significantly lower than those of before the operation，the difference were significant（P<0.05）.The effective rate was 94% at 3 months after operation，significantly higher than 70% of immediately after surgery，the difference was significant（P<0.05）.There were no complications such as infection，pneumothorax，respiratory and circulatory depression in 1 case.Conclusion：Pulse combined with epirubicin nerve damage in the use of toxic effects of Epirubicin make neurodegenerative effects.At the same time，the biological effect of the nerve regulation，regulate the pain medium of central nervous system to improve central sensitization，the clinical symptoms of postherpetic neuralgia are effectively relieved，improving the living standard of the patients.

【Key words】 Pulse； Epirubicin； Postherpetic neuralgia

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jiujiang，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.031

帶状疱疹后神经痛属于慢性神经病理性疼痛，主要是由于疱疹病毒侵犯神经引起的神经源性疼痛，好发于三叉神经和肋间神经[1]，该疾病多见于50岁以上的老年人。其中约有20%的带状疱疹患者伴有神经痛后遗症，而50岁以上的患者中，约有62%患者会遗留神经痛，比例明显增高[2]。在疾病的发展过程中，带状疱疹后神经痛可逐渐加重，出现痛觉过敏、痛觉异常或正常感觉的改变，临床主要表现为局部的刺痛、灼痛、跳痛或者刀割痛，具有阵发性和持续性，严重影响患者的睡眠及日常生活，甚者可导致抑郁。带状疱疹后神经痛可分为急性、亚急性和慢性3个阶段，其病理改变最主要表现为神经元和相应神经纤维炎性浸润、出血性坏死及神经脱髓鞘改变[3]。目前临床治疗方向主要为在疾病早期进行抑制性治疗，从而降低后遗症的发生率。随着疼痛学科的发展，微创技术已被广泛应用于神经痛疾病的治疗中。此次研究选取本院收治的80例带状疱疹后神经痛患者为研究对象，探讨脉冲联合表阿霉素神经后支毁损在该病中的临床疗效，现报告如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月-2017年6月本院收治的带状疱疹后神经痛患者80例为研究对象。（1）纳入标准：病史≥1个月；病变部位位于C2～S1神经支配区；视觉模拟评分（VAS）≥6分；均知情同意。（2）排除标准：伴有凝血功能障碍者；伴有严重心、肺、肾功能不全者；伴有全身性感染或穿刺部位感染者。80例患者中，其中男49例，女31例；年龄57～86岁，平均（69.8±8.7）岁，平均病程（1.9±1.8）个月。

1.2 方法 所有患者均行脉冲联合表阿霉素神经后支毁损治疗，其中头面部采用三叉神经脉冲射频调节，上肢采用颈脊神经后支脉冲射频调节，胸腹部采用胸脊神经后支脉冲射频调节，腰背部和下肢采用腰脊神经后支脉冲射频调节。体位依据患者手术的靶神经而定，同时根据疼痛部位确定神经节段，在CT或C臂机（飞利浦Ict-spCT、GE-OEC850C型臂机）引导下准确定位靶神经位置，常规消毒铺巾，局部麻醉成功后将穿刺针与皮肤15°方向刺入到达椎间孔外口处，注入1%利多卡因1 mL，观察20 min，无全脊髓麻醉等不良反应，再注入碘海醇造影剂1 mL神经根显影，避免进入硬膜囊、蛛网膜下腔，抽吸无血、无气后插入射频针，孔内。开启脉冲射频治疗模式，其中温度控制在42 ℃，频率设置为5 Hz，持续治疗300 s。待拔出射频针后，在相应的穿刺点将4.5号注射针头垂直缓慢刺入皮肤，当阻力感消失到达目标位置时停止进针，回抽无血、无气后注射阻滞液1 mL（复方倍他米松7 mg+生理盐水稀释成3 mL），再在每个节段注射0.33%表阿霉素0.3 mL（表阿霉素10 mg+生理盐水稀释成1 mL）。拔出穿刺针，穿刺点用无菌敷料覆盖。患侧在上卧床休息6～8 h。

1.3 观察指标 （1）分别于术前、术后即刻、术后1周、术后3个月、术后6个月采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛情况，总分10分，其中0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛[4]。（2）采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）对患者的睡眠质量进行评估，分数越低代表睡眠质量越好[5]。（3）根据患者术后即刻以及术后3个月的VAS评分评价临床疗效，其中疼痛消失为VAS评分下降>75%，显效为VAS评分下降50%～75%，有效为VAS评分下降>25%～50%，无效为VAS评分下降<25%，总有效=疼痛消失+显效。（3）记录患者并发症发生情况，主要包括穿刺部位感染出血、周围组织损伤、气胸、呼吸循环抑制等症状。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后VAS和PSQI评分比较 患者术后即刻、术后1周、术后3个月以及术后6个月的VAS评分和PSQI评分均明显低于术前，差异均有统计学意义（t=19.61、16.62、12.33、11.78，P<0.05；t=43.71、41.48、40.50、41.33，P<0.05）

2.2 患者术后即刻以及术后3个月疗效比较 患者术后即刻显效56例，总有效率为70%；术后3个月显效76例，总有效率为94%。两个时间段显效率比较，差异有统计学意义（ 字2=19.512，P=0.000<0.05）

2.3 并发症情况 少数患者在术后即刻因穿刺操作出现轻微不适，均在24 h内自行缓解。后经随访无一例患者出现感染、气胸、呼吸循环抑制等并发症。

3 讨论

带状疱疹患者感染水痘带状疱疹病毒后，病毒长时间潜伏于脊髓后根感觉神经节的神经元。当机体抵抗力下降后，潜伏的病毒被激活并从神经节侵入皮肤的感觉神经末梢[6]。受侵犯神经节出现发炎、坏死及水肿等改变，最终造成中枢神经神经元重塑和异常放电导致带状疱疹后神经痛[7]。目前，临床认为带状疱疹后神经痛的发病机制主要包括中枢神经系统病变、外周神经病变以及精神因素[8]。

目前，临床对于带狀疱疹后神经痛的治疗，主要目的是缓解疼痛，治疗方法主要有药物治疗、物理治疗、神经阻滞疗法和射频治疗，其中局部用药常造成皮肤过敏、局部感染以及胃肠道反应。加之带状疱疹后神经痛患者多为老年人，传统的药物治疗疗程较长，副作用较多，不利于患者的远期恢复。

脉冲射频是射频的一种，主要是通过射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方，在神经组织附近形成高电压，因为电极尖端温度控制在42 ℃，所以脉冲射频产生的能量不会破坏神经纤维组织结构和生理功能的完整性[9]。目前对脉冲射频治疗机制较为认可是射频电场的神经调节作用，即脉冲射频通过在电极周围产生高密度的电磁场，使神经系统疼痛信号的传导得到抑制，从而达到镇痛的效果，所以脉冲射频最终产生作用的是电流而不是热[10-12]。具体作用机制包括以下几个方面：（1）基因水平的改变。脉冲射频可诱发脊髓神经元c-Fos基因的表达，而且这种作用具有长时程性和持续性，且不受温度的影响；（2）细胞形态学和细胞因子的改变。脉冲射频可能通过激活脑干下行抑制系统，从而抑制周围神经C纤维伤害性传人和刺激产生镇痛的作用。Hamann等[13]研究显示，射频电极作用于神经根，其不会影响神经组织形态学的改变，而是通过对细胞内的结构因子发生影响而实现临床作用。（3）神经电生理方面。脉冲射频可以使神经细胞突触的活性受到抑制，但是这种抑制作用的时效很短很快就会得到恢复。（4）电磁场效应。电极周围产生的电磁场使神经元的细胞膜通透性、构象、膜上靶蛋白等发生变化，使细胞的生理过程受到影响，从而产生镇痛效果[14]。

阿霉素属于葸类、抗生素类广谱抗肿瘤药物，具有自发荧光特性。阿霉素产生细胞毒性的作用机制主要是通过抑制DNA聚合酶和拓扑异构酶Ⅱ的活性，使细胞内DNA的复制、RNA的合成受到影响，进而导致蛋白质合成障碍及细胞死亡，其作用部位主要在细胞核[15]。此外阿霉素还可通过其他途径发挥细胞毒性的作用：（1）产生氧自由基与细胞膜磷脂结合，使细胞膜上的蛋白酶受到损害，细胞代谢受到抑制，最终破坏细胞。（2）通过嵌入DNA链使DNA甲基转移酶的催化活性被抑制[16]。（3）影响线粒体氧化酶和三磷酸腺昔（ATP）的合成过程，从而抑制细胞代谢。本研究中在影像监视定位下，将至周围神经干内后，药物可沿轴浆逆行性运输至相应感觉神经节细胞内破坏神经感觉神经节，而且阿霉素的这种破坏具有高度的选择性和自限性，是不可逆的[17-18]。这主要是因为阿霉素逆行轴突运输现象仅发生在其轴突与药物相接触的神经元内，而不影响附近未接触药物的神经元及轴突。相关经研究显示，经椎旁注射小剂量的阿霉素对背根神经节可产生损毁相应部位，但不会通过局部吸收入血导致全身神经毒性作用，且对运动神经不受影响[19]。国外研究通过在兔的眶下神经干内注射阿霉素，结果显示变性不会超出神经节，其药物作用仅限于远端轴突吸收了阿霉素的神经节细胞，不会引起中枢系统损害，所以周围神经干内注射小剂量阿霉素是具有安全性的[20]。本研究中的100例患者经治疗后随访观察，均未出现明显不良反应，也很好地证实了这点。endprint

本研究将脉冲联合表阿霉素神经后支毁损应用于带状疱疹后神经痛的治疗中，充分结合了神经调控及神经毒性药物的综合治疗疗效，研究结果显示，治疗后患者的疼痛和睡眠质量均明显得到改善，且患者的临床显效率较高，无一例患者出现感染、气胸、呼吸循环抑制等并发症。由此表明，脉冲联合表阿霉素神经后支毁损在运用表阿霉素毒性作用使神经变性作用的同时，通过神经调控产生生物学效应，调控中枢神经的疼痛介质以改善中枢敏化，有效缓解带状疱疹后神经痛的临床症状，进而促进患者的睡眠质量，临床效果较佳，具有较高的显效率，且患者接受脉冲联合表阿霉素神经后支毁损治疗后，无感染、气胸、呼吸循环抑制等并发症发生，能够提高患者生活水平，具有重要的临床意义，值得推广和应用。

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（收稿日期：2017-08-30） （本文編辑：程旭然）endprint