应用阴道三维超声诊断及鉴别诊断宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值

2018-01-23练敏何晓琴

中国医学创新 2017年32期

练敏+何晓琴

【摘要】目的：探討应用经阴道三维超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断。方法：回顾性分析2016年6月-2017年6月本院收治的经手术及病理证实的宫角妊娠患者33例及输卵管间质部妊娠患者40例的临床资料，比较两种超声的总诊断准确率，观察二维及三维阴道超声的声像图特征。结果：73例患者中，经阴道二维超声检查，正确诊断为宫角妊娠26例，输卵管间质部妊娠28例，总诊断准确率为73.9%（54/73）；经阴道三维超声检查，正确诊断为宫角妊娠30例，输卵管间质部妊娠37例，总诊断准确率为91.7%（67/73），三维超声总诊断准确率明显高于二维超声（P<0.05）。在三维超声检查诊断中存在误诊6例，均为包块型，宫角妊娠及输卵管间质部妊娠各误诊3例。其中有2例宫角妊娠与输卵管间质部妊娠相互误诊，1例输卵管间质部妊娠误诊为滋养细胞疾病，1例宫角妊娠误为纵膈子宫一侧妊娠。结论：经阴道三维超声成像对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断具有较高准确率，并明显优于二维超声成像。

【关键词】宫角妊娠；输卵管间质部妊娠；三维；超声

Value of Three-dimensional Transvaginal Ultrasound in Diagnosis and Differential Diagnosis of Cornual Pregnancy and Interstitial Tubal Pregnancy/LIAN Min，HE Xiaoqin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：070-074

【Abstract】 Objective：To investigate the value of three-dimensional transvaginal ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Method：The clinical data of 33 cases of cornual pregnancy and 40 cases of interstitial tubal pregnancy were confirmed by surgery and pathology in our hospital from June 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed，the total diagnostic accuracy of two kinds of ultrasound was compared，and the sonographic features of two-dimensional transvaginal ultrasound and three-dimensional transvaginal ultrasound were observed.Result：Among 73 patients，there were 26 cases of cornual pregnancy and 28 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by two-dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 73.9%（54/73）.At the same time，30 cases of cornual pregnancy and 37 cases of interstitial tubal pregnancy were diagnosed by three-dimensional ultrasound，the overall accuracy rate was 91.7%（67/73），the overall accuracy rate of three-dimensional ultrasound was significantly higher than that of two-dimensional ultrasound（P<0.05）.There were 6 cases of misdiagnosis in three dimensional ultrasonography，all of them were lump masses，3 cases were misdiagnosed as cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy.Among them，2 cases of cornual pregnancy and tubal interstitial pregnancy misdiagnosed each other，1 case of interstitial tubal pregnancy misdiagnosed as gestational trophoblastic disease，1 case of cornual pregnancy mistaken for unilateral pregnancy side of the mediastinum.Conclusion：Three-dimensional ultrasound have high accuracy rate in diagnosis and differential diagnosis of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy，and obviously higher than that of two-dimensional ultrasound.endprint

【Key words】 Comual pregnancy； Interstitial tubal pregnancy； Three-dimensional； Ultrasound

First-authors address：Xiamen Maternity and Child Health Care Hospital，Xiamen 361000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.017

宫角妊娠（Cornual pregnancy）和输卵管间质部妊娠（Interstitial tubal pregnancy）的发生率均低，仅占异位妊娠的4.2%[1]。但近年来随着人工流产、清宫等宫腔手术、辅助生殖技术应用增多，及盆腔炎、子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症发病率的提高，均致受精卵没能在宫腔正常部位着床，使得宫角妊娠及输卵管间质部妊娠的发生率均逐渐升高[2]。宫角妊娠既有向宫角外扩展的可能，亦有向宫内延伸为正常妊娠的可能[3]。而输卵管间质部妊娠往往因间质部管腔窄而短，且此处是子宫和卵巢动脉汇聚的地方，血管密集，如果妊娠囊着床于该处极易发生破裂，引起严重的出血，危及生命，一旦确诊须手术切除或进行全身或局部化疗的保守治疗[4-5]。而发病初期患者的临床症状极为相似，术前容易误诊，因此能尽早准确的诊断子宫角妊娠与间质部妊娠对于临床具有重要的意义。本研究回顾性分析2016年6月-2017年6月本院收治的经手术及病理检查证实的上述病例的超声资料，总结其声像图特征，以期提高两者早期诊断的准确率，减少误诊的发生，为临床医师针对性的诊疗提供依据。而破裂型宫角妊娠及间质部妊娠常大出血而急诊，病情紧急，临床处理上常行开腹手术争取救命时间，故本文对破裂型宫角妊娠及间质部妊娠的鉴别不加以讨论。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年6月-2017年6月经手术及病理证实的宫角妊娠患者33例及间质部妊娠患者40例的临床资料。（1）纳入标准：患者血或尿hCG为阳性或弱阳性，并同时行阴道二维及三维超声检查且超声成像较满意患者。（2）排除标准：破裂型宫外孕患者。本组共73例患者，年龄20～42岁，平均（27.57±2.58）岁；停经36～70 d，平均（48.01±3.36）d；其中初产妇51例，经产妇22例；临床症状为停经、腹痛、不规则阴道出血。

1.2 方法

1.2.1 仪器及方法使用仪器为GE Voluson E8，腔内三维探头频率为6.5 MHz，扫查角度90°。患者首先在二维阴道超声模式下进行纵、横切面的连续扫查，主要观察患者子宫大小、形态、双侧附件区情况，重点观察宫内有无妊娠囊，孕囊或包块与宫腔是否相通，内膜是否完整及病灶的外侧肌壁厚度，子宫直肠陷窝是否有积液，并作详细记录。然后将图像调整至子宫的正中矢状切面，启动三维模式，调节取样容积框，选择中档速度采集图像，获取三维容积数据，将A平面的绿色取样框调至内膜的位置，旋转X、Y、Z轴，利用表面模式进行三维重建获得满意的子宫冠状切面，使子宫角、宫角部内膜边缘及病灶区域清晰显示于同一冠状面，并存储硬盘以备分析。

1.2.2 治疗方法患者均选择手术治疗，间质部妊娠40例中行开窗取胚术或病灶切除术25例，行输卵管切除术加子宫角部楔形切除15例。宫角妊娠33例中在宫腹腔镜下宫角切开加病灶清除术14例，在超声引导下行刮宫术19例。并均取活组织进行病理检查。

1.3 观察指标与评价标准将所有超声诊断结果与手术病理结果进行对比分析，比较两种超声的诊断准确率；观察二维及三维阴道超声的声像图特征。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道二维、三维超声结果比较 73例患者术后病理诊断为宫角妊娠33例及输卵管间质部妊娠40例，经阴道二维超声检查诊断为宫角妊娠26例（孕囊型20例，不均质包块型6例），准确率为78.7%（26/33），诊断为输卵管间质部妊娠28例（孕囊型22例，不均质包块型6例），准确率为70.0%（28/40），总病例诊断准确率为73.9%（54/73）。经阴道三维超声检查诊断为宫角妊娠30例（孕囊型22例，不均质包块型8例），准确率为90.9%（30/33），诊断为输卵管间质部妊娠37例（孕囊型29例，不均质包块型8例。），准确率为92.5%（37/40），总病例诊断准确率为91.7%（67/73）。三维超声总诊断准确率明显高于二维超声（字2=8.157，P=0.004）。在三维超声检查诊断中存在误诊6例，宫角妊娠及输卵管间质部妊娠各误诊3例。此6例误诊病例均为包块型，其中有2例宫角妊娠与输卵管间质部妊娠相互误诊，1例输卵管间质部妊娠误诊为滋养细胞疾病，1例宫角妊娠误为纵膈子宫一侧妊娠。

2.2 宮角妊娠、输卵管间质部妊娠的三维超声图像特征子宫角妊娠三维超声表现：子宫增大，孕侧宫角较均匀性膨隆并靠近宫体，内见囊状或不均质回声包块，向宫外凸出，呈喇叭状，并与子宫内膜线连续，周围可见完整的肌层包绕，见图1、2。输卵管间质部妊娠三维超声表现：子宫不对称增大，宫腔完整，一侧宫底突起明显，其轮廓和“海狮头部”非常相似[6]，并在其内可探及囊状或不均质回声包块，病灶与子宫腔不相通，可见间质线（即宫腔回声消失之后至出现妊娠病灶间存在的距离），包绕病灶周围的肌层较薄且不完整，见图3、4。

3 讨论

宫角妊娠是指受精卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部的子宫腔内，宫角妊娠既可在宫角处向宫腔内扩展，从而回归正常妊娠；亦可向宫角外扩展，导致宫角破裂[7]。因此，宫角妊娠对有生育要求的孕妇来说，在无早期流产情况下，可在超声检测下动态观察其生长趋势，如发育正常可至自然分娩；如有向宫角外发展的趋势，一旦确诊应及时在宫腹腔镜下宫角切开并病灶清除或超声引导下行刮宫术，避免破裂引起大出血。而输卵管间质部妊娠是指胚胎种植于输卵管走行于宫角层内的近端部位，此处狭窄而短，周围有子宫肌肉组织包绕，血管丰富，其结局均为破裂引起大出血，后果严重。一旦确诊，应尽快行手术切除包块。如无生育需求，可行输卵管切除术加子宫角部楔形切除，有生育需求的切开输卵管去除妊娠物[8]。近年来随着腹腔镜技术的发展，采取腹腔镜下生物夹临时阻断子宫动脉后开窗取胚术或病灶切除术，具有创伤小、肠道受影响少、术后粘连少等优点，越来越广泛的应用于临床[9-10]。endprint

由于子宫角部和输卵管间质部在解剖上位置相邻，发生妊娠时其临床症状近似，单靠临床症状鉴别非常困难，因此术前诊断主要还是依靠超声检查。而阴道超声具有无创、省时、经济等优点，并且分辨率高，图像清晰，是腹部超声不能替代的，可作为宫角妊娠及输卵管间质部妊娠早期诊断的首选[11]。本研究主要通过观察妊娠囊或肿块及其与宫腔的关系、内膜的完整性、妊娠囊的外侧肌壁的情况来鉴别诊断宫角妊娠及输卵管间质部妊娠，两者的超声鉴别点主要是：（1）前者与宫腔相通，有完整的子宫内膜包绕，而后者与宫腔不相通及无内膜包绕。（2）一般输卵管间质部妊娠孕囊或包块与宫腔之间可见1～9 mm的间质线[12]。而间质線是宫角妊娠所不具备的。（3）宫角妊娠的病灶周围有完整的肌层包绕；而输卵管间质部妊娠病灶靠近浆膜层，周围无肌层包绕或肌层不完整，厚度多小于5 mm或消失[13-14]。

在本研究中常规经阴道二维超声检查能显示纵切面和横切面，可以对宫底形态有一定的认识，能够相对清晰地显示包块边缘与子宫内膜是否相连接，相对准确测量包块周围肌组织的厚度[15]，但当遇到子宫前倾前屈或后倾后屈及子宫角部因妊娠灶膨隆而形态严重失常时难以全面、完整了解宫体及宫底情况，在诊断子宫内膜及周边肌壁层的关系上仍有一定局限性，且不能显示出子宫的冠状切面，所以相对来说诊断准确率较低，总诊断准确率仅为73.9%（54/73），误诊率稍高，与以往研究一致[16]。而三维超声重建宫腔和病灶的立体图像，从多角度、多平面分析图像，尤其是可以通过其特有的子宫冠状面的三维成像直观地显示宫底外观形态及宫腔内部结构，能准确显示妊娠病灶的位置与宫腔的关系，判断二者是否相通及病灶周周肌壁情况，为准确判断妊娠病灶位置提供直观、可靠的依据，定位更加准确，弥补了二维超声的不足，大大提高了诊断的准确性[17]，总诊断准确率为91.7%（67/73）。三维超声总准确率明显高于二维超声（P<0.05），与黄祝兰等[18]研究相符。但三维阴道超声同时也存在一定的不足之处，如聚焦距离较短、远场显示效果不满意、高度依赖二维图像的清晰度等。

本研究中阴道三维超声存在误诊6例，其中宫角妊娠与输卵管间质部妊娠诊断相互误诊2例，且均为包块型，分析其原因为包块型宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声声图像均表现不典型，其包块表现多样，内部回声不均匀，与周围组织粘连，边界模糊，全部或部分占据一侧宫角，使得宫角部内膜显示不清晰，难以辨别包块与内膜的关系，无法准确显示宫角肌层组织厚度以及宫角的形态，致使定位诊断的错误率较高[19]。同时无论是在宫角部还是间质部，病灶越大，其向外周膨大越明显，蜕膜反应减弱或降低更加明显，在病灶大的病例中加大了鉴别诊断难度[20]。本研究中有1例输卵管间质部妊娠误认为滋养细胞疾病及1例宫角妊娠误为纵膈子宫一侧妊娠，分析原因为包块型间质部妊娠虽为实性回声为主的混合型包块，但若妊娠物局部出血形成血肿，组织液渗出，周围边缘不清楚，超声可表现为杂乱回声团块或蜂窝状结构，与滋养细胞疾病超声图像相似，而同时因滋养细胞仍有部分活力，可引起血β-hCG不同程度增高，进一步造成误诊的发生。而在部分包块型宫角妊娠时，由于宫底横径较宽，妊娠包块偏于一侧，呈偏心圆，中央似有模糊纵膈，另一侧可见宫波，易误以为是纵膈子宫一侧妊娠。因此正确诊断宫角妊娠及输卵管间质部妊娠，不仅要熟练掌握两者的超声声像图特征及鉴别要点，还应熟悉两者与常见疾病的鉴别诊断，并可结合MRI等其他检查加以鉴别，紧密联系临床，以减少误诊、漏诊的发生。

综上所述，经阴道三维超声的优势在于能够丰富二维超声影像信息，能直观、简便、准确显示妊娠病灶的位置与宫腔的关系，准确测量病灶周周肌壁的厚度，对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与手术病理一致性高，明显优于二维超声，从而更好地为临床医师提供有价值的诊断信息及选择适合的治疗方法，改善妊娠结局，具有重要的临床应用价值。

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