APACHEⅡ及MODS评分与肿瘤术后患者预后的相关性研究

王成连　蓝小林　叶永强　罗忠兵　曾国兴

【摘要】 目的：探究APACHEⅡ评分结合多器官功能不全（MODS）评分系统对食管癌术后患者死亡预后的预测价值。方法：收集预试验期和2014年7月-2015年12月于本院进行食管癌开胸切除手术的80例患者的临床资料，按术后住院期间是否死亡分为死亡组和存活组；两组患者均于食管癌开胸手术术后入住ICU，进行MODS评分，且于入住后第1、3、5天分别进行APACHEⅡ评分；运用多变量COX比例风险模型分析MODS评分分值对死亡预后的预测价值，并且分析肿瘤术后MODS的发生与APACHEⅡ评分及MODS评分的相关性。结果：食管癌术后患者APACHEⅡ评分高低与患者预后存在相关性，APACHEⅡ评分分值越高，肿瘤术后患者的病情越重；并且，随着MODS评分增加，患者病死率增加；但是，APACHEⅡ评分预测病死率的准确性受MODS的影响较大，使得低分区预测值顯著高于实际值，高峰期预测值显著低于实际值；多因素COX比例风险模型分析提示食管癌术后患者的预后指数为：PI=1.679×并发MODS+0.854×APACHEⅡ评分+1.079×MODS评分。结论：应用APACHEⅡ及MODS评分综合评估系统对肿瘤手术后患者的预后评估，可以使肿瘤手术后患者的预后评估更加具有可靠性和准确性。

【关键词】 APACHEⅡ评分； MODS评分； 食管癌术后； 病死率； 多因素COX回归

Correlation between APACHEⅡ and MODS Score and Prognosis of Patients after Tumor Resection/WANG Chenglian，LAN Xiaolin，Ye Yongqiang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：057-060

【Abstract】 Objective：To explore the prognostic value of APACHE Ⅱ scoring system combined with MODS scoring system in the prognosis of esophageal cancer patients after operation.Method：Clinical data of 80 patients who underwent preoperative trial from July 2014 to December 2015 for esophagectomy of thoracotomy in our hospital，according to postoperative death during hospitalization they were divided into death group and survival group.Patients of two groups were in thoracic esophageal cancer after surgery in ICU，MODS score on the first，third，fifth day APACHE score were given.Using multivariate COX proportional hazard model analyzed the value of MODS score in predicting the prognosis of death，the correlation of MODS and APACHE score and MODS score after tumor resection were analyzed.Result：The postoperative esophageal cancer patients APACHEⅡ score correlated with prognosis，APACHEⅡ score was higher，postoperative tumor patients with more serious illness.With the increase of MODS score，mortality increased.However，the accuracy of APACHEⅡ score in predicting mortality was seriously affected by MODS，the low partition prediction value was significantly higher than the actual value and predictive value of the peak was significantly lower than the actual value.COX multivariate analysis suggested that postoperative esophageal cancer prognosis index was PI=1.679×MODS+0.854×APACHEⅡ score+1.079×MODS score.Conclusion：The application of APACHE Ⅱ and MODS scoring system to evaluate the prognosis of patients after tumor operation can make the prognosis evaluation more reliable and accurate.

【Key words】 APACHE Ⅱ score； MODS score； Postoperative esophageal cancer； Fatality rate； Multivariate COX regressionendprint

First-authors address：Ganzhou Tumor Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.014

食管癌是危害人类健康的常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率在世界范围内逐年上升。外科手术是食管癌早期根治性治疗的首先方案，然而其手术范围广、难度高、时间长，因此术后易发多种并发症[1-2]。因此，对食管癌术后患者死亡预后的评估预测是进行术后早期治疗、降低病死率的有效手段之一。APACHEⅡ及多器官功能不全（MODS）评分系统均是目前被广泛运用于对危重疾病患者死亡预后预测的常见方法，其操作简便、运行成本极低，且受过专科培训的医师均可掌握APACHEⅡ及MODS评分方法[3-4]。并且，在有支持脏器功能检查或检测的一般医院均能够开展此项疾病评估技术。此外，APACHEⅡ评分系统还是目前国际上应用最广泛、最权威的ICU危重病评分方法，可信度高，因此该评分系统的可操作性强、容易普及，具有广泛应用前景[5]。目前，大多数研究报道聚焦于APACHEⅡ及MODS评分系统用于多器官功能障碍、危重患者的评分研究[6-8]，而针对肿瘤手术后患者预后评估的尚未见报道。因此，本研究以食管癌开胸切除手术术后的80例患者为研究对象，探索APACHEⅡ评分结合MODS评分系统对食管癌术后患者死亡预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集预试验期和2014年7月-2015年12月于本院进行食管癌开胸切除手术80例患者的临床资料，按术后住院期间是否死亡分为死亡组和存活组。纳入标准：（1）所有患者于术前均进行钡餐及胸腹部CT加强扫描，未见明显远处转移灶，未见胸内淋巴结转移；（2）所有患者均自愿接受开放式食管癌切除手术；（3）所有患者均符合ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、心功能Ⅰ～Ⅱ级、肺功能正常；（4）无糖尿病史，无严重心脑血管疾病及其他现患疾病史。排除标准：（1）经影像学检查明确远处转移、胸内淋巴结转移或多处转移着；（2）有严重心肺功能障碍而无法耐受开胸手术者；（3）术中及术后48 h内即死亡者。撤出标准：（1）患者要求终止参与研究；（2）因病情需要而转科或转院治疗者；（3）因病情加重而无法继续参与研究者。80例患者，年龄42～75岁，平均（55.0±8.5）岁，其中11例患者于术后出现死亡，其余69例患者均康复出院。此次研究经本院伦理委员会批准同意，且患者及其家属均签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术后处理 所有患者均接受全麻下开放式食管癌切除手术，术后均按照胸外科全麻术后常规进行护理。具体护理流程如下[9]：术后留置硬膜外镇痛泵；术后第2天协助咳嗽咳痰，保持呼吸通畅；术后第3天予以肠内营养治疗，视患者基本情况予以适当翻身及下床活动；术后第4天撤去镇痛泵，视自主排尿功能恢复情况予以撤除尿管；术后第6天可复查钡餐检查；术后第8天可恢复流质饮食。

1.2.2 APACHEⅡ评分 两组患者均于食管癌开胸手术术后入住ICU，于入住后第1、3、5天分别进行APACHEⅡ评分[10]，具体如下：分别于各个时间点采集患者的体温、血压、心率、呼吸频率、吸氧浓度、血钠、血钾、血肌酐、红细胞压积、白细胞计数、血气pH值、动脉氧分压和GCS评分信息，同时结合患者年龄及既往史情况，根据APACHEⅡ评分规则计算分值。计算公式如下：Ln（预计病死率/1-预计病死率）=-3.15+（APACHEⅡ评分×0.146）+疾病分类分值+S×0.603；疾病分类分数中：心脏系统疾病1分，呼吸系统疾病2分，代谢系统疾病3分，消化系统疾病4分；S为是否接受急诊手术，是为1，否为0[11]。

1.2.3 MODS评分 MODS评分系统是Marshall等于1995年提出并建立的，由六大器官系统功能评估组成的评分体系，通常用于评估脏器损伤严重程度。该评分体系总分24分，共6个指标，每个指标评分在0～4分，0分代表功能基本正常，4分代表器官功能衰竭。

1.3 观察指标 具体评估指标如下，（1）术后ICU住院期间死亡率：即术后转入ICU住院期间发生死亡的患者占总纳入人数的比例；（2）住院总费用；（3）住院天数。

1.4 統计学处理 运用SPSS 11.0统计分析软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或者百分数表示，组间比较采用 字2检验；此外，运用多变量COX比例风险模型分析MODS评分分值对预后的影响，并且分析肿瘤术后MODS的发生与APACHEⅡ评分及MODS评分的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ评分与MODS评分情况比较 对纳入研究的80例食管癌术后患者进行随访，住院期间发生死亡的患者共11例。分别对80例患者于入住ICU后第1、3、5天进行APACHEⅡ评分，结果提示死亡组患者评分显著高于存活组，差异均有统计学意义（P<0.01）；对两组患者术后进行MODS评分，死亡组评分明显高于存活组（t=6.914，P<0.01）。

2.2 APACHEⅡ评分、MODS评分与疾病预后关系 根据术后患者是否并发MODS进行分组，分为无MODS组和MODS组，分别比较两组以及不分组情况下APACHEⅡ评分对于死亡预后的准确程度。结果提示，80例患者中，15例于术后出现MODS症状；APACHEⅡ评分预测80例患者中病死率为16.25%，实际病死率为13.75%，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）；无MODS组中，APACHEⅡ评分预测病死率为12.31%，实际病死率为3.08%，两者比较差异存在统计学意义（P<0.01）；MODS组中，APACHEⅡ评分预测病死率为33.33%，实际病死率为60.00%，两者比较差异存在统计学意义（P<0.01）。可见，APACHEⅡ评分预测病死率的准确性受MODS的影响较大，使得低分区预测值显著高于实际值，高峰期预测值显著低于实际值。见表2。endprint

2.3 预后因素COX模型多变量分析 采用多变量COX比例风险模型对食管癌术后预后影响因素进行分析，具体研究变量赋值。对可能影响预后因素的5个变量进行了单变量COX回归分析，结果提示并发MODS、APACHEⅡ评分分值以及MODS评分分值这3个变量差异均有统计学差异（P<0.05）。而后对单变量分析有统计学意义的3个自变量进行多变量COX回归分析

3 讨论

APACHEⅡ评分系统由Knaus等[12]于1985年首次提出，是目前被廣泛运用于多种危重疾病预测评估的评分系统。该系统由年龄、急性生理指标和慢性健康状况三部分组成，通过对12个临床常用指标的检测来反应患者急性生理变化，从而对患者疾病预后进行预测评估[13-14]。多数文献报道，APACHEⅡ评分对肿瘤患者术前及术后预测有一定的参考价值，随着评分结果的增高，肿瘤患者病死率也逐渐升高。因此，APACHEⅡ评分可作为评估肿瘤患者病情及预后的指标之一[15]。然而，APACHEⅡ评分系统也存在一定的局限性，其在低分范围和高分范围对死亡率的预测结果与实际情况差异较大；通常，APACHEⅡ评分在低分区的预测值显著高于实际值，而高分区则低于实际值[16-18]。导致这一现象可能的原因是，APACHEⅡ评分系统对死亡风险的预测一般以单病种死亡率为参照，而对于合并MODS的患者则有所不足。MODS是一种多器官功能衰竭综合征，当合并该病症时，以单一的评分体系进行预后评估则存在局限性[19-20]。因此，宜采取多种评分方式进行评估。

本研究以食管癌开胸手术切除术后的80例患者为研究对象，发现食管癌术后患者APACHEⅡ评分及MODS评分高低与患者预后存在相关性，两者评分分值越高，肿瘤术后患者的病情越重。因此，运用多因素COX比例风险模型推算出预后指数为：PI=1.679×并发MODS+0.854×APACHEII评分+1.079×MODS评分。可见，通过APACHEⅡ及MODS评分与肿瘤术后患者预后的相关性研究，APACHEⅡ引入MODS评分体系是评估肿瘤术后患者预后的一项较理想的指标，具准确性和可靠性，能较准确地评估肿瘤术后患者的预后。

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（收稿日期：2017-09-15） （本文编辑：程旭然）endprint