维持性血液透析患者营养状态的分析研究

张淑华　夏群

【摘要】 目的：用營养不良-炎症评估（MIS）方法全面评估维持性血液透析（MHD）患者的营养状况，并找出导致营养不良的主要原因；分析患者营养不良发生的相关危险因素。方法：选取南京市浦口区中心医院101例维持性血液透析患者，根据MIS评分分为轻度营养不良组和中重度营养不良组，观察两组在生化指标及人体测量指标之间的差异。结果：轻度营养不良组与中重度营养不良组年龄、肌酐、铁蛋白、上臂围（MAC）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）、上臂中部肌围（MAMC）、体重指数（BMI）、尿素清除率（KT/V）、改良主观综合性评估（MQSGA）等方面，差异均有统计学意义（P<0.05）。按照年龄分为老龄组和非老龄组，非老龄组尿素、肌酐、尿酸等方面均高于老龄组（P<0.05）；老龄组MQSGA、MIS评分等方面均高于非老龄组，差异均有统计学意义（P<0.01）。根据C反应蛋白（CRP）水平分为CRP<1组和CRP≥1组，结果显示两组人体测量指标及评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA与MIS评分有明显的相关性。结论：本院血液透析中心MHD患者整体营养状态较好。MHD患者血液透析充分，营养不良的主要原因是蛋白质摄入不足。年龄越大，越容易出现营养不良。

【关键词】 血液透析； 营养状态； 营养不良-炎症评估

Analysis of Nutritional Status in Maintenance Hemodialysis Patients/ZHANG Shuhua，XIA Qun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：037-040

【Abstract】 Objective：To evaluate the use of malnutrition inflammation（MIS） method for comprehensive assessment of maintenance hemodialysis（MHD） patients nutritional status，and find out the main causes of malnutrition，analysis of the related risk factors of malnutrition in patients.Method：Nanjing Pukou Central Hospital，101 cases of hemodialysis patients，according to MIS they were divided into mild malnutrition group and moderate to severe malnutrition group，the differences between two groups in biochemical and anthropometric parameters were observed.Result：Age，creatinine，ferritin，MAC，upper arm circumference，triceps skinfold（TSF），mid arm muscle circumference（MAMC），body mass index（BMI），urea clearance rate（KT/V），the modified subjective comprehensive evaluation（MQSGA） of mild malnutrition group and moderate to severe malnutrition group，the differences were statistically significant（P<0.05）.According to the age they were divided into aging group and non elderly group age，non aged group were higher than those of aging group in urea，creatinine and uric acid（P<0.05），aged group was higher than that of non aged group in MQSGA and MIS scores，the differences were statistically significant（P<0.01）.According to C reaction protein（CRP） levels，they were divided into CRP<1 group and and CRP≥1 group，the results showed that two groups in terms of anthropometric indexes had no significant differences（P>0.05）.MAC，TSF，MAMC，BMI and MQSGA were significantly correlated with MIS scores.Conclusion：The nutritional status of MHD patients in our hemodialysis center is better.Hemodialysis is the cause of malnutrition in MHD patients.The main cause of malnutrition is insufficient protein intake in patients.The older you are，the more likely you are to become malnourished.endprint

【Key words】 Hemodialysis； Nutritional status； Malnutrition inflammation evaluation

First-authors address：Nanjing Pukou Central Hospital，Nanjing 211800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.009

血液透析是终末期肾脏病（ESRD）患者的主要治疗方式之一。维持性血液透析（MHD）延长了生命，但同时也加重了患者的营养不良。改善营养状态不仅可以降低患病率和死亡率，还可以改善生活质量[1]。因此正确评估、早期诊断和纠正影响营养不良发生发展的因素对于ESRD患者至关重要。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2017年4月在南京市浦口区中心医院血液净化中心进行MHD治疗的患者。纳入标准：（1）规律血液透析6个月以上，每周2～3次；（2）近期无恶性肿瘤、传染性疾病等引起营养不良的其他因素；（3）未接受肠外营养者；（4）近期无严重水钠潴留等严重并发症者；（5）未接受免疫抑制剂等药物治疗者。排除标准：不愿或不能配合血液学检测及人体指标测量者。入选患者共101例，其中女45例，男56例。按照原发病病因分为：慢性肾小球肾炎47例，糖尿病肾病22例，高血压肾病28例，其他4例。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 根据营养不良-炎症评估（MIS）方法及改良主观综合性评估（MQSGA）方法对入选患者进行评分。MIS方法是在传统主观综合性评估（SGA）7个组成部分的基础上，增加了体重指数（BMI）、血清白蛋白（ALB）及总铁结合力（TIBC）。每项分四个层面从0（正常）～3分（非常严重）进行评分，总分0～30分。根据MIS评分分为轻度营养不良（0～8分），中度营养不良（9～18分），重度营养不良（>18分）。

1.2.2 人体测量指标 包括身高、体重、BMI、上臂围（MAC）、上臂中部肌围（MAMC）及肱三头肌皮皱厚度（TSF）等。身高、体重和人体测量是由肾脏科医师在患者进行透析治疗后10～30 min内完成。身高和体重使用同一电子体重计。MAC测量：上肢自然下垂，用软皮尺测量上臂中点的周径，测3次取其平均值。TSF测量：肩峰与尺骨鹰嘴中点向上约2 cm处，用左手拇指、食指捏起皮肤及皮下组织，由皮褶厚度仪测量拇指下皱褶厚度，连测3次取平均值。MAMC由公式MAMC=MAC-3.14×TSF计算。

1.2.3 其他指标 血生化指标均为清晨空腹采集外周静脉血，各临床生化指标由本院检验科完成。

1.3 治疗方法 采用聚醚砜膜透析器，膜面积1.6 m2。透析血流200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次透析4 h，每周透析次数2～3次。

1.4 研究分组 按照多种标准分组：（1）根据MIS方法评分后将入选患者分为轻度营养不良组和中重度营养不良组，两组人体测量及生化指标方面进行比较；（2）将入选患者按照年龄分为老龄组（≥60岁）和非老龄组（<60岁），两组生化指標及评分方法等方面进行比较；（3）根据C反应蛋白（CRP）水平分为CRP<1组和CRP≥1组，两组生化指标及评分方法等方面进行比较；（4）分析MIS评分与人体测量学指标的相关性。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。Pearson相关分析检验观察指标的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度营养不良组与中重度营养不良组相关指标比较 轻度营养不良组与中重度营养不良组年龄、肌酐、MAC、TSF、MAMC、BMI、KT/V、MQSGA等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）

2.2 老龄组和非老龄组相关指标比较 非老龄组尿素、肌酐、尿酸等方面均高于老龄组（P<0.05）；老龄组MQSGA、MIS评分等方面高于非老龄组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

2.3 CRP<1组与CRP≥1组相关指标比较 CRP<1组和CRP≥1组人体测量指标及评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）

2.4 MIS评分与人体测量学指标的相关性 MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA与MIS评分有明显的相关性

3 讨论

MHD是ESRD患者延续生命最重要的治疗手段之一。在临床上透析患者的营养状况常常被忽略，是增加这一人群病死率的重要原因。一项调查显示，约58%的患者存在不同程度的蛋白质-能量营养不良（PEM）[2]，正确评估和有针对性改善MHD患者的营养状态十分重要。

MIS是在传统SGA基础上增加BMI、ALB及TIBC等指标[3]。本研究结果显示，轻度营养不良组与中重度营养不良组肌酐、MAC、TSF、MAMC、MQSGA等方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。可以反映出中重度营养不良患者在能量及蛋白质摄入方面要差于轻度营养不良者。在人体测量指标方面，MAC反应了皮下脂肪和肌肉的厚度，MAMC反应身体中的蛋白质状态，人体测量指标的减少与营养不良发生的增加有关[4]。一项荟萃分析报告显示，高BMIHD患者死亡率较低[5]。本研究轻度营养不良组MAC、TSF等指标水平高于中重度营养不良组（P<0.05），同时通过人体测量指标与MIS的相关性分析可看出，MAC、TSF、MAMC、BMI、MQSGA与MIS评分有明显的相关性。或许在日常工作中可以通过这些人体指标的测量来判断患者的营养状况。国外有研究发现，在评估老年患者的营养状况方面，MAC、TSF、MAMC、BMI等人体测量指标的作用可能和MQSGA一样有效[6]。endprint

老年MHD患者中營养不良的发生率可能高于年轻患者[7]。有学者对60岁以上的老年MHD患者调查发现其营养不良发生率高达51%[8]。年龄不仅是营养不良的风险因素，也是透析患者死亡风险因素之一。老年血液透析患者，尽管充分透析治疗，营养不良仍影响整体生存[9]。本研究结果显示，老龄组MQSGA、MIS评分方面高于非老龄组（P<0.05）。表明老龄患者的营养状态要差于年轻患者，可能与老龄患者在胃肠道吸收功能、药物治疗及治疗的反应、依从性及心理调节等方面较差有关。老年MHD患者营养不良主要与透析不充分、蛋白质-能量摄入不足及微炎症反应密切相关，同时还受原发病的影响[10]。老年MHD患者营养不良常见且随年龄增加而增加，医生在营养不良的早期必须注意，以提高这些患者的生活质量[11]。

Kato等[12]认为CRP是目前发现的炎症标志物中价值最高的，它不仅能很快地反映出炎症反应的程度，而且是MHD患者死亡率的独立预测指标之一。在这项研究中，笔者仅测量了CRP，受实验条件及水平的限制，没有测量如细胞白介素-6等更多的指标。本研究结果显示，CRP<1组和CRP≥1组人体测量指标及评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），考虑可能与观察例数不足有关。Stenvinkel等[13]在研究中将ESRD患者的营养不良分为Ⅰ型和Ⅱ型营养不良。Ⅰ型营养不良具有食物摄入减少、血清白蛋白水平正常或降低等特点，但炎症因子水平并无明显升高，此型营养不良常通过加强透析和补充营养得到改善。有研究显示，MIS既可评价Ⅰ型营养不良，又可评价Ⅱ型营养不良[14]。

在血液透析患者中，MIS与炎症、营养状况和5年前瞻性死亡率有关[15]。MIS评分是MHD患者住院率和死亡率持久的预测因子。MIS可以对MHD患者进行风险分层[16]。因此用MIS方法可以全面评估MHD患者的营养状况，为临床治疗提供一定的依据。KDOQI建议，MHD患者应该定期进行营养筛查，包括实验室测量（如白蛋白）、体重和食物摄入情况以及每隔6个月对营养不良状况进行反复筛查[8]。

参考文献

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編辑：程旭然）endprint