经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

范周洪　李娟　聂少平　李平根

【摘要】 目的：研究经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：撷取本院收治的90例腰椎间盘突出症患者，撷取时间为2015年3月-2017年3月，分组原则以抽签法为主，分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。对照组予以钉棒系统内固定治疗，观察组予以经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗。比较治疗效果、手术情况、VAS评分、JOA评分以及并发症发生率。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与对照组治疗效果比较，观察组较好（P<0.05）；与对照组卧床活动时间比较，观察组较短（P<0.05）；与对照组术中出血量比较，观察组较少（P<0.05），与对照组JOA评分比较，观察组较高（P<0.05）；与对照组VAS评分以及并发症发生率比较，观察组均较低（P<0.05）。结论：经皮椎间孔镜下髓核摘除术可明显促进腰椎间盘突出症患者病情的改善，缓解疼痛，减少并发症，值得借鉴。

【关键词】 经皮椎间孔镜下髓核摘除術； 腰椎间盘突出症； 治疗效果

Clinical Study on the Treatment of Lumbar Disc Herniation with Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy/FAN Zhouhong，LI Juan，NIE Shaoping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：033-036

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Method：90 patients with lumbar disc herniation admitted from March 2015 to March 2017 were divided into observation group（n=45） and control group （n=45）. The control group was treated with screw fixation system， and the observation group was treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. The curative effect， operative condition， VAS score， JOA score and complication rate were compared.Result：There was no significant difference in the operation time between two groups（P>0.05）.Compared with the control group，the effect of the observation group was better（P<0.05）.Compared with the control group，the bed time of the observation group was shorter（P<0.05）.Compared with the control group，blood loss of the observation group was less（P<0.05），and JOA score was highe than that of the control group（P<0.05）.Compared with the control group，VAS score and the incidence of complications，the observation group were lower（P<0.05）.Conclusion： Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy can obviously promote the improvement of patients with lumbar disc herniation， relieve pain and reduce complications， which is worth learning from.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy； Lumbar disc herniation； Treatment effect

First-authors address：Yichun City Peoples Hospital，Yichun 336000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.008

腰椎间盘突出症是一种临床常见病，多以手术治疗为主，传统的椎板开窗减压术，创伤大且出血量较多，术后并发症发生率较高，一定程度上延长了患者的恢复时间，大大降低了患者的生活质量。随着医疗科技的飞速发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术被广泛应用于临床，成为了治疗该病中的一项新技术，具有一定的优势[1]。本文笔者为了探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果，特撷取本院收治的90例腰椎间盘突出症患者查究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 撷取本院收治的90例腰椎间盘突出症患者，撷取时间为2015年3月-2017年3月。纳入标准：（1）MRI及CT均确诊为腰椎间盘突出症；（2）得到伦理委员会批准；（3）研究前，家属、患者均知情，并对《知情同意书》予以签字；（4）年龄在18周岁以上（包括18周岁）[2]。排除标准：（1）心、肺、肾、肝等脏器合并重大疾病的；（2）哺乳期、妊娠期的女性；（3）肾功能、肝功能不健全的；（4）缺乏临床资料的；（5）存在精神疾病、沟通障碍、意识不清醒的。（6）存在血液疾病、凝血功能障碍、重大感染以及免疫系统疾病的；（7）存在骨性腰椎管狭窄症的[3]。分组原则以抽签法为主，分为观察组（n=45）和对照组（n=45）。观察组男26例，女19例，年龄20～68岁，endprint

平均（44.06±23.15）岁；病程1～8年，平均（4.56±3.62）年。对照组男27例，女18例，年龄23～64岁，平均（43.52±20.06）岁；病程2～9年，平均（5.56±3.75）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 硬膜外麻醉，协助患者取俯卧位，切口位置选择在腰骶部正中线，对两侧骶脊肌进行剥离，使得两侧椎板及棘突得以显露，借助X线透视，将备好的椎弓根螺钉置入椎间隙上下椎体的椎弓根上，实施全椎板减压术，将椎板去除，棘突制成骨粒，充分显露椎间隙、神经根及硬膜囊，将硬膜囊及神经根牵开，将突出的髓核组织摘除，减压神经根管，松弛神经根，用小骨刀或者小刮匙对椎板上软骨、椎间隙髓核组织进行搔刮清理，将备好的骨粒置入，予以明胶海绵防止溢出骨粒，将内固定钉棒系统安装，适当进行加压，对术野进行冲洗，放置负压引流管，关闭切口[4-5]。

1.2.2 观察组 术前30 min静脉滴注头孢唑啉（国药准字H20045015，生产企业：悦康药业集团有限公司，规格：0.5 g）2.0 g或克林霉素（国药准字H20013397，生产企业：江苏大红鹰恒顺药业有限公司，规格：4 mL∶0.6 g）1.2 g预防感染。取侧卧位，患侧在上，健侧髂腰部垫高，髋膝关节屈曲。影像确定责任间隙、最大化显露椎间孔。确定穿刺点：L4～5椎间隙穿刺点一般在L4～5棘间向头端上移3～4 cm患侧旁开11～13 cm 处；L5～S1间隙穿刺点一般在L5～S1棘间向头端上移2～3 cm，患侧旁开12～14 cm处。穿刺过程在影像监测下进行：采用局部麻醉，于穿刺点以1%利多卡因作一直径约2.5 cm皮丘，用18G套管穿刺针按椎间孔穿刺路径逐层注射局麻药，其中深筋膜层以局麻药作直径约3 cm环形浸润，待进至相应的上关节突部再次适量注射局麻药以充分浸润局部；调整穿刺方向经安全三角区使穿刺针尖端抵至椎间盘后外侧缘，退出针芯继而经套管置入弯针并刺入椎间盘内中后部，注射约1 mL造影剂（碘佛醇）和亚甲兰混合液（9∶1），对治疗椎间盘髓核示踪染色；退出弯针并调整穿刺针至下位椎体上关节突尖部与下位椎体后缘连线水平，换置导丝，于穿刺点部以导丝为中心做8 mm皮肤切口，顺导丝由细到粗逐级插入导杆、磨钻，并酌情剔除部分下位椎体上关节突，扩大椎间孔，建立工作通道，最后安置工作套管（侧位透视在相应椎间孔下部、椎间隙后缘，正位透视过椎弓根内缘近棘突部（图1）。在水平位，工作套管前端应位于椎体后缘。经工作套管放置内镜观察和辨识黄韧带、出口神经根、行走神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、硬膜囊及椎间隙等组织结构及病变情况，镜下使用髓核钳处理椎管内突出椎间盘椎间盘、骨赘、黄韧带等，使用低温射频止血、分离组织、行纤维环成型。待突出物去除、神经根外膜血管充盈、神经根和硬膜囊搏动明显、止血彻底后结束镜下操作，切口缝合1针（图2），无菌包扎后送患者返回病房[6-7]。

图1 术中工作套管安装图

图2 手术切除的髓核

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 术后3 d，用Macnabs评分法评定治疗效果，优：疼痛症状基本消失，运动功能不受限，直腿抬高：阴性，可正常工作、生活，良：腰腿部存在轻微的疼痛感，运动功能轻微受限，直腿抬高：阴性，基本可正常生活，差：腰腿部的疼痛症状无明显缓解，甚至存在加重的趋势，运动功能严重受限，直腿抬高：阳性，生活不能自理[8]。优良=优+良。

1.3.2 手术情况 手术时间、术中出血量。

1.3.3 VAS评分 疼痛评分采用VAS评分法，10分的满分，0分代表无痛、1～3分代表轻度疼痛、4～6分代表中度疼痛、7～10分代表剧烈疼痛[9]。

1.3.4 JOA评分 用JOA评分评定患者的腰部功能，分值在0～29分，分值越高，表明患者的功能障碍越小[10]。

1.3.5 并发症 神经损伤、退行性腰椎管狭窄、神经根粘连发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组优良率为95.6%，对照组为82.2%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.0500，P=0.0441<0.05）

2.2 手术情况 观察组术中出血量比对照组少（P<0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.3 VAS评分 观察组术后3、6、9 d的VAS评分均比对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）

2.4 JOA评分 观察组术后1、3、6个月的JOA评分均比对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）

2.5 并发症 观察组并发症发生率为4.4%，对照组为20.0%，观察组远高于对照组（ 字2=5.0748，P=0.0242<0.05）

3 讨论

当前，随着人们生活压力的逐渐增大以及生活习惯、坐姿的改变，腰椎间盘突出症的发生率呈逐年增高的趋势，严重威胁到了人们的生命健康。该病是由于腰椎间盘出现了退行性病变，或是受到外力造成腰椎间盘外力与内力失衡，纤维环突然发生破裂，造成腰椎间盘的髓核突出，进而发为此病[11-12]。患者最主要的症状是腰腿疼，是由于马尾神经、脊髓、血管以及神经根受到压迫所致。当前临床治疗该病的方法多种多样，主要有理疗、针灸、按摩以及牵引等，但是上述方法取得的治疗效果不尽人意，且容易复发[13-14]。传统的手术方法并发症的发生率很大，部分患者不耐受，尤其是老年患者，所以寻求一种安全的、高效的手术方法是当前廣大临床医护人员广泛关注的内容[15]。endprint

经皮椎间孔镜下髓核摘除术可在椎间孔镜下找出突出的髓核，有效的减轻了椎间盘的张力，使得神经根的压迫得以解除，对相应的软组织、骨质结构以及神经根具有一定的保护效果，同时缓解了患者腰腿痛等一系列临床症状。该手术具有一定的微创化效果，随着医疗科技的飞速发展，该手术逐渐适用于游离型、脱出型以及突出型的腰椎间盘突出症[16]。本研究结果显示，治疗效果：观察组的优良率为95.6%、对照组为82.2%，VAS评分：观察组的远比对照组的低，观察组的JOA评分远比对照组的高，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。该手术方法与小切口开窗手术比较，腰椎后方的结构和组织得到了很好的保留，使得脊柱的稳定性显著增加，脊柱的活动度所受影响较小，患者术后的恢复速度极快，可尽早的下地活动，及早的进行功能锻炼，大大缩短了治疗时间，同时减轻了家属以及患者的心理压力和经济负担[17]。故本文研究示，观察组的术中出血量远比对照组的少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。该手术方法不需要对硬膜囊以及神经根进行分离，椎管内的神经以及组织所受的影响较小，所以术后椎管出现粘连、出血的概率极小，安全性更高，广大患者易于接受，同时也适用于老年患者[18]。与以前椎间盘内间接减压的Yess技术相比，Tessys技术用磨钻逐级扩大椎间孔，可避免工作通道挤压出口神经根和神经节，而且工作通道安置在椎管内，可直接摘除突出髓核减压、显露并松解神经根，效果确切[3]。该技术创伤小、神经干扰轻、不需导尿。术后第1天即可下床活动。故本文研究示，观察组的并发症发生率为4.4%低于对照组的20.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。证实了经皮椎间孔镜下髓核摘除术在腰椎间盘突出症患者治疗中的价值，在临床中具有较大的推广力度。Tessys技术椎间孔镜下治疗腰椎间盘症，可以减少医疗资源的消耗，减轻社会负担，创造良好的经济效益。

综上所述，腰椎间盘突出症患者予以经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗，患者的病情可见明显改善，恢复速度显著提升，有效减少了并发症，效果确切，安全性更高，广大患者值得信赖并予以推广。

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（收稿日期：2017-10-13） （本文編辑：程旭然）endprint