心力衰竭患者血液超滤治疗现状

芦秀燕、吕蓉、梁涛综述，张健审校

心力衰竭（心衰）是各种心脏病的终末期，已成为全球性重要健康问题之一。其中90%以上的患者因为体液过多、反复淤血导致患者再住院率高、预后差，而常规药物治疗不能充分缓解淤血症状，延缓疾病恶化进程[1]。临床上解决患者体液过多的主要手段是应用利尿剂，但是利尿剂长时间使用，会带来耐药等问题，使治疗效果难以达到临床需要。这种情况下，血液超滤治疗就成为一个选择。但目前心衰患者中超滤治疗的开展并不普遍，本文旨在对超滤治疗现状进行综述，以促进超滤治疗的推广。

1 心力衰竭患者超滤治疗的选择

1.1 超滤治疗的基本原理

与利尿剂作用原理不同，超滤通过半透膜利用跨膜压力差把血浆中的水分滤出来。超滤滤出的等张液与血浆渗透压相同，在每升超滤液中约有134～138 mmol的钠，因此应用超滤比利尿剂会滤出更多的钠，而且滤出量可根据患者体液潴留情况个体化设定。与利尿剂对致密斑部位所产生的影响不同，使用超滤时，只有当超滤率设置不合适，使血管内液体减少率大于血浆再充率时才会激活神经内分泌系统[2]，而超滤速率的设置最大只能为500 ml/h或8.33 ml/min，就此避免了此类并发症的发生。

全球首例超滤设备（Aquadex System 100 device. Sunshine Heart, Minneapolis Minnesota.）随机对照试验RAPID-CHF研究[3]，共纳入40例心衰患者。该研究虽未能评估患者治疗48小时以后的疗效，但显示，超滤治疗可有效改善体液潴留，快速缓解症状。2013年我国第一台心衰专用超滤设备正式进入市场，成功救治了上百名心衰患者，显示出良好的临床应用前景。

目前，最新的单纯超滤装置具有设备小、便携及体外血量低（＜50 ml）、采用小膜面积滤器（0.1～0.3 m2）、超滤率控制在较大安全范围（0～50 ml/h）内等优势，减少了患者体外凝血、超滤低血压等并发症的发生，保障了治疗的安全性。而且超滤是利用跨膜压将水分滤出，使用过程中不需要置换液及透析液，不会造成患者体内的电解质紊乱，无需频繁测其电解质及血气，降低了使用难度、简化了操作流程，无需在监护室内进行或中心静脉置管，只需心内科医生及护士配合，即能在患者床旁完成治疗。

1.2 超滤治疗患者的选择

鉴于超滤治疗的成本及潜在并发症，超滤治疗在人群选择上应慎重。2013年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）心衰管理指南[4]推荐，有明显容量超负荷的患者、对药物治疗无效的顽固性心衰患者可采用超滤治疗（Ⅱa，B）。2014年中国心衰诊断和治疗指南[5]指出，当心衰患者出现高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗时，应使用超滤治疗（Ⅱa，B）。

2016年中国心衰超滤治疗专家组[6]给出具体的超滤治疗适应证为：（1）心衰伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。（2）心衰伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位指凹性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张＞10 cm；X线胸片显示肺淤血、肺水肿或胸水。（3）因近期液体负荷明显增加，导致心衰症状加重的患者。同时专家组指出对于血肌酐中度升高但达未到透析指征的患者，应谨慎使用超滤治疗；对于血肌酐明显升高等有血液透析指征的患者，不宜使用单纯超滤；而对于有以下指征的患者应禁止使用超滤治疗：（1）收缩压≤90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），且末梢循环不良；（2）肝素抗凝禁忌证；（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；（4）急性右心室心肌梗死；（5）需要透析或血液滤过治疗；（6）全身性感染。

在对心衰患者使用超滤治疗时，应严格参照以上指南与专家组对超滤治疗人群的建议，以保障超滤治疗的正确实施。

2 超滤治疗的效果

超滤治疗不仅能可控、定量地排出患者体内多余液体，起到缓解体液潴留症状的作用，而且还不造成患者电解质紊乱，后续大量研究也已证实。

入选200例急性心衰患者的UNLOAD试验[7]显示，超滤治疗较袢利尿剂疗效显著，而且90天因心衰再入院率也明显降低。而且，两组患者缓解呼吸困难也无差异，这提示超滤治疗可以在不增高患者神经内分泌系统活性的状态下，改善血液动力学状态。这与Marenzi等[2]测量了24例慢性心衰患者超滤前后的血流动力学反应，发现肺毛细血管楔压和右心房压逐步下降，心排量和每搏量提高的结论一致。

在224例住院心衰患者中进行的随机对照双盲试验AVOID研究[8]显示，30天时，超滤治疗患者较利尿剂治疗患者心衰和其它心血管事件发生明显减少。同期国内沈祥孔等[9]研究结果与AVOID研究相似，而且还发现，超滤治疗患者的呼吸困难评分、肺部啰音、体重、踝关节周径、左心室射血分数均显著改善。

Jain等[10]对7项随机对照研究771例患者进行的Meta分析显示，与利尿剂治疗相比，超滤治疗不仅可更为有效减轻急性失代偿性心衰患者的充血症状，而且对肾功能无有害影响，虽然不能减轻死亡率，但能够有效降低再入院率。这与Joey等[11]对12项随机对照试验659例心衰患者进行的Meta分析结果一致。

虽然超滤治疗弥补了利尿剂治疗心衰的不足，但其亦有一定局限性。CARRESS-HF试验[12]研究对188例合并有严重肾功能障碍的急性失代偿性心衰患者进行了分析，结果发现，超滤治疗组及阶梯药物治疗组在治疗96小时后，患者体重减轻效果相近，但超滤治疗会导致肾功能障碍恶化及持续充血，说明药物治疗对保留肾功能效果要优于超滤治疗，而超滤治疗会引起更多副作用[13]。研究者认为，这与CARRESS-HF超滤治疗组所有患者都用200 ml/h固定速度超滤有关。固定超滤速率不利于血压低和血液动力学不稳定的患者。临床上的经验做法是，不管脱水手段方法如何，都应该根据患者血压、肾功能、尿量和体重因人而异调整液体清除速度。该研究还显示，治疗60天后，两组患者死亡率及再入院率均较高且无显著差异。这提示，急性失代偿性心衰出现心肾综合征是神经内分泌激活和严重心肾轴紊乱的表现，针对病理生理下游的任何治疗均不能改善临床转归[6]。

总之，心衰患者出现体液负荷症状时应尽早行超滤治疗，可以有效排除体内多余体液、降低体重、增加患者对利尿剂的敏感性，并能减少其住院时间、降低再入院率等，从而直接或间接地减少患者医疗费用。而超滤治疗在晚期作为补救性治疗时，效果欠佳。此外，使用超滤治疗的心衰患者选择应谨慎。

3 超滤治疗中常见的问题

UNLOAD试验[7]中，超滤治疗不良反应包括：5例滤器凝血，1例导管感染。在AVOID研究[8]中，较多患者发生严重超滤治疗并发症，如消化道出血及血尿，而且还出现需要干预的低血压症状、感染或心脏事件。在CARRESS-HF试验中也有很多患者出现超滤治疗不良反应，包括出血和管路并发症。目前，对于这些不良反应的具体原因还不清楚，但其应用的规范性值得关注。

关于超滤期间低血压的发生，其判断标准说法不一，目前常用的判断标准是超滤治疗中收缩压下降＞20 mmHg，或收缩压＜90 mmHg或平均动脉压降低＞ 10 mmHg并出现低血压症状，如头痛、恶心呕吐及痉挛，且需要临床干预。为避免超滤过程中出现低血压，应根据患者疾病状态设定恰当的超滤速率，控制在（8.5±3.3）ml/（kg·h）；当超滤率超过10 ml/（kg·h）时，会增加患者的全因死亡率及心血管事件死亡率[14]。尤其是首次使用超滤治疗的患者，超滤速率要慢，时间不宜过长。同时还应加强血压监测，必要时每15 min监测1次，确保患者安全顺利地渡过超滤期。此外，若患者超滤期间出现低血压，应及时调低血流速度，降低超滤率，补充血浆或白蛋白，必要时加用升压药。

在超滤过程中，使用抗凝剂抗凝，防止血栓形成及堵塞滤器、管路等是必要手段。但由于心衰患者在超滤前多使用抗凝药物，因此在超滤过程中，抗凝剂的用量需根据患者情况谨慎控制。且在治疗过程中，亦应加强患者出血倾向的观察、凝血功能的检测等。密切观察患者神志、面色，及穿刺部分有无血肿、出血等的发生，及时发现患者出血的潜在危险。如果出现出血并发症，立即停止超滤和肝素输入，并根据患者情况进行及时处理。

患者的血液与体外物质接触可激活机体的凝血系统,导致血栓形成,堵塞超滤管路设备,影响超滤治疗效果，增加超滤成本及护士工作量。影响血栓形成的因素主要有静脉壶结构不恰当、血流量不足、抗凝剂的选择不合适[15-17]等。相应的解决措施主要为：（1）超滤治疗前使用肝素生理盐水充分地预冲透析器，增加生物相容性，减少对人体凝血及补体系统的激活。（2）使用注射器抽出导管内的肝素盐水和可能形成的血凝块后，再将导管和血路连接，准备超滤。（3）当患者血流量不足，有引起血栓堵塞管路的风险时，应适当下调血流量，使用冲管液及时回血，严密观察运行状况，保证超滤机器能正常运行。

此外，预防和控制感染也很重要。对患者进行超滤置管时应严格执行无菌操作原则；使用的敷料应透气性良好，且每天至少更换敷料1次，如有渗出液应及时更换。注意观察置管处局部皮肤有无炎症发炎，认真听取患者主诉，及时记录和反馈。

4 小结

超滤技术在减轻心衰患者体液负荷过重、缓解呼吸困难等方面具有良好治疗效果，同时还有助于增强患者对利尿剂的敏感性，且不引起电解质紊乱、神经内分泌系统激活，可有效提高患者舒适度，降低住院率，具有良好的临床使用前景。但是，超滤治疗技术在我国开展处于起步阶段，操作标准亟待制定，超滤治疗时机、速率等的准确制定及实施，仍需更大样本量的临床研究做进一步的验证与总结，为该技术的广泛使用提供更为精确的循证数据。