左心室心肌致密化不全心肌病血栓栓塞左前降支远端引发急性心肌梗死一例

张云盛，张文娟

1 临床资料

患者男性，78岁，主诉“晕厥3 d，胸痛1.5 h”。患者在入院前3 d家中步行时晕厥一次，入院前1.5 h晨起后刷牙时出现心前区疼痛，性质为紧缩感，范围一个巴掌大小，不伴大汗，无咽部紧缩感，无放射性疼痛。既往陈旧性肺结核50余年；慢性胃炎10年；双眼白内障人工晶体植入术后4年；否认高血压、糖尿病、脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病、哮喘病史，无肝炎病史，无药物、食物过敏史。吸烟20余年，平均20支/d，已戒烟14年。饮酒20余年，平均2～3两/d，戒酒28年。患者频发室性早搏病史10余年，弟弟与父亲均因心脏病猝死。育有一女，检查显示左心室增大、左心室壁变薄，目前暂无症状。

入院查体：营养差，消瘦。血压102/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界扩大，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。入院后急诊心电图示：窦性心律，心率102次/min，P波双峰，频发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段抬高0.2～0.3 mV，V3～6导联ST段抬高0.2～0.4 mV。实验室检查：入院肌酸激酶（CK）102 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10 U/L，心肌肌钙蛋白T（cTnT）0.030 ng/ml；入院6 h时CK 469 U/L，CK-MB 68 U/L, cTnT 0.125 ng /ml；酶峰：CK 568 U/L，CK-MB 80 U/L，入院10 h达峰；N末端B型利钠肽原6 250.0 pg/ml；血常规、尿、便常规未见异常，便常规潜血阴性；肾功能、电解质、血气分析、肝功能、血脂、甲状腺功能、凝血功能检查未见异常；抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗体，肿瘤标志物均阴性。辅助检查：心脏彩色多普勒（UCG）示左心房直径 43 mm，左心室直径71 mm，右心房直径32 mm，右心室直径37 mm，室间隔厚度10 mm，左心室后壁厚度10 mm，左心室射血分数17%，全心增大，左、右心室壁运动普遍减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，左心室前侧壁、后壁及左心室心尖部、右心室前侧壁肌小梁丰富并可见深陷隐窝。

入院完善18导联心电图后评价相关出血风险后，立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀钙片80 mg；急诊行冠状动脉造影示：左前降支远端新发血栓，血栓抽吸导管反复抽吸，抽出大量血栓，血流恢复。再次冠状动脉造影示：无严重冠状动脉狭窄，血流心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）3级；右冠状动脉未见狭窄、钙化和血栓，血流TIMI 3级。门至球囊时间80 min。术后心电图示ST段回落，T波倒置。给予达比加群酯抗凝以及阿托伐他汀钙片、泮托拉唑、氯化钾、胺碘酮等治疗，给予氧气2 L/min。患者术后出现持续性室性心动过速，持续31 s，心率170～180次/min，建议植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)，告知患者及家属安装ICD获益以及身体消瘦可能会出现起搏器术后感染等相关风险，患者及家属考虑后拒绝安装ICD。出院诊断：冠状动脉性心脏病，急性前侧壁、下壁心肌梗死；左心室心肌致密化不全；心力衰竭，心功能Ⅱ级（Killip分级）；心律失常，持续性室性心动过速，频发室性早搏；慢性胃炎。

2 讨论

心肌致密化不全是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种心肌病[1]。心肌致密化不全主要三大临床表现：心功能不全；栓塞；心律失常。本例患者考虑心肌致密化不全血栓栓塞前降支引发的急性前侧壁、下壁心肌梗死。追问病史，患者频发室性早搏病史10余年，弟弟与父亲均因心脏病猝死，该患者诊断心肌致密化不全明确。该患者平素食欲差，明显消瘦，心功能差，同时有室性心律失常以及并发血栓栓塞事件（急性心肌梗死），所有心肌致密化不全的临床表现在本例患者均有所体现。

本例患者急性心肌梗死（2型）治疗及时，因为存在血栓形成的风险，在改善心功能对症治疗的同时需要常规进行预防性抗凝治疗[2]。本例患者住院期间发生过一次持续性室性心动过速，左心室射血分数17%（＜35%），入院前出现过晕厥且存在家族性心脏骤停，在进行对症治疗的同时建议植入ICD进行猝死二级预防。