基于治未病理论探讨阿尔茨海默病防治思路❋

张 帅，韦 云，李 浩

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

治未病理论是中医学独特的预防医学理论，随着医学模式从“疾病医学”逐渐向“健康医学”的转变，中医治未病的健康管理理念更加深入人心，成为健康医学关注的焦点。

阿尔茨海默病(alzheimer’s disease, AD)是当前医学领域的一项重大疑难疾病，面对AD患者的日益增多和全球无理想治疗药物的现状，以及开发针对AD新药的重重困难，人类应该将治疗AD的希望寄托于提早防治。最近有学者在《自然》杂志发文提出应当转变思路，将AD治疗的重点转移到预防上[1]。

治未病理论对AD防治具有特殊意义，并将在AD防治中发挥重要作用。AD是一个连续发展的病理生理综合征，其病程经历AD临床前期、AD轻度认知障碍阶段(即AD痴呆前期)和AD痴呆阶段3个时期[2]。基于治未病理念，本文试从3个层面即健康人群未病先防、临床前期欲病救萌、痴呆前期及早期既病防变，探讨AD的防治思路。

1 未病先防

未病先防即健康人群无病养生、防患未然，如元·朱震享说:“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。[3]”

1.1 调养精气神是预防AD的基础环节

精气神学说是中医学重要理论之一，在中医养生及老年医学中具有核心地位。道家提出“人有三宝精气神”及“上药三品，神与气精”等观点。精气神是人所有精神意识、机体活动的内在根本。精是生命活动的本原及物质基础，气是生命机能的动力和能量运动，神是生命活动的主宰及外在征象[4]，三者相互关联、密不可分。《素问·上古天真论》指出，深谙养生之道且身体力行的人，能使精满气足神旺，故可却病延年，不良生活方式造成精气神的过快损耗则是导致早衰的主要病因。而衰老是AD发生最重要的环节。AD病位在脑，脑为髓海，元神之府。脑髓内蕴脑神，是精神意识活动的物质基础，脑髓的化生充养有赖于精气，与肾和脾胃相关联，而以肾为根本[5]。人体精气充沛、脑髓得养、神机灵活则智慧聪颖，精气损耗尤其是肾虚精亏、脑髓消减、神机失用则成为AD发病的基础。

《素问·生气通天论》说:“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离绝，精气乃绝。”从调养精气神出发，以聚精、养气、存神为原则做好养生活动，是保障人体健康特别是从根本上预防AD等老年病的关键环节。在精气神理论基础上运用中医四诊开展健康状态辨识[6]及养生指导，是预防AD的重要方法。具体可从顺应自然、护肾保精、调摄精神、饮食起居、体格锻炼、劳逸适度以及药物预防等方面进行，重在宣传教育健康人群改善生活方式，杜绝不良生活习惯，使精充气足、形健神旺以却病延年，从根本上预防AD。

1.2 改善体质是预防AD的重要保障

体质是人群及人群中的个体在先天遗传和后天环境的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面相对稳定及固有的特质，反映在生命过程中的某些形态特征和生理特性方面[7]。体质禀赋于先天，受制于后天，针对不同体质施以相应的调节手段可以达到防治疾病的目的，这与中医的个体化诊疗思想与现代精准医学理念具有相通之处。

基因遗传是AD的重要致病因素，对于显性遗传者，可从体质角度指导养生与调治。历代医家已认识到先天不足、年老体衰、久病损耗是导致痴呆的重要原因，以及痰浊、瘀血在痴呆发生中的重要作用，虚、痰、瘀等特殊体质与AD发病存在着必然联系。老年人具有脏腑虚损、气血阴阳失调以及气血津液运行不畅、代谢异常的生理病理特点，以虚、痰、瘀、郁为重要体质特征[8]，尤其具有AD发病倾向。有必要针对包括老年人在内的体质虚者及痰湿质、血瘀质、气郁质等AD易感体质人群提早进行干预，充分发挥中药、针刺、艾灸、拔罐、刮痧、熏蒸等多种治疗手段的优势，以改善体质避免AD致病因素的易感性和发病的倾向性。

2 欲病救萌

《素问·八正神明论》指出“上工救其萌芽”，指疾病虽尚未发生却已出现某些预兆，或疾病正处于萌芽状态时应早筛查、早诊断、早干预，防微杜渐，及时将疾病控制在欲发状态[9]。

大量证据表明，AD的病理生理过程开始于痴呆的临床诊断之前很多年甚则数十年[10]，AD在出现临床症状前要经历一个漫长的潜伏期。近年来，有学者提出主观认知下降(subjective cognitive decline，SCD)可能是AD的超早期临床表现，认为这部分人群正在经历着AD的临床前期过程[11]。SCD是在脑内存在了AD相关的病理生理改变后，大脑对认知加工失代偿的初期表现，属于临床前期惟一出现临床症状的阶段。

基于治未病思想，应对AD临床前阶段给予高度重视，旨在早期筛查发现未来有进展为AD风险的目标人群，尽早给予干预措施展开预防，进而延缓或逆转其病程[12]。

2.1 从虚、痰、瘀调控危险因素

大量证据表明，血管危险因素参与了AD的病理生理过程。1项前瞻性队列研究发现，消除7大可控的血管危险因素及不良生活方式，痴呆的发生率将下降30%[13]。年龄是AD最重要的危险因素，年龄虽然不可控，但年龄的本质为衰老。中医认为衰老归因于肾虚夹实。女性为AD高危人群，女性性别的实质主要在于更年期雌激素的缺乏，中医认为更年期生理病理特点为以肾虚为基础的阴阳气血失调。糖尿病、高血压病、高脂血症、动脉粥样硬化和其他心脑血管病等是导致AD高发的基础性疾病，这些疾病与AD的病机虽不尽相同，但不外乎虚、痰、瘀等。中医认为，上述AD危险因素的病机不离虚实两端，强调以肾虚为基础的正气不足为本，痰浊、瘀血等病理因素为标，调控高危人群危险因素可基于此病机认识进行开展。肾、脾分别为人体先后天之本，补虚治本以补肾填精、健脾益气为主；祛实治标重视痰瘀并治，“气顺则痰消”“气为血之帅”，补气和理气当贯穿治疗始终。

2.2 从毒论治生物标记物

实验室检测结果是“症”概念的延伸和扩展，拓展了中医治疗的临床范畴，对疾病的早期预防及治疗具有重要意义[14]。AD的病理生理改变早于症状出现，目前认为β淀粉样蛋白(amyloid β peptide, Aβ)沉积是造成该病的元凶，仍然是最理想的靶点之一。Aβ沉积的出现会改变大脑中的新陈代谢，进而会导致tau蛋白的聚积和炎症反应的出现。研究发现，AD的发展进程中存在一个关键节点，一旦越过此点，包括tau蛋白在内的多种病理过程就会同时发生，这时即使清除Aβ沉积也难以阻止疾病的进展[1]。提早干预Aβ等生物标志物，可能有助于阻止AD大脑病理进程。

Aβ、tau等病理产物具有神经元毒性，能够败坏形体，损伤脑髓，属于中医“内生浊毒”范畴[4]。王永炎院士提出毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成[15]。AD临床前期人群正气已显不足，脏腑功能失常，影响津液及血的运行、代谢，致津停为痰，血滞为瘀，痰瘀互结正气不足，使痰瘀包括Aβ等生理病理产物增多或不能及时清除，以及现代社会来自环境、饮食、心理等引起热化的因素越来越多，促使病邪在体内蕴结化热酿毒为害，毒损脑络、损伤脑髓，导致神机失用为AD发生的重要病理机转。因此，扶正基础上的解毒通络是针对Aβ、tau等病理标记物的关键治法。

临床前阶段为AD的早期预防提供了绝好的机会，从治未病角度讲，降低、杜绝各类可控危险因素，调控生物标记物等是AD欲病救萌阶段的关键措施。在改善生活方式的基础上辨证施治，采取推拿、针灸等非药物疗法及适当加服药物等手段对高危人群提早干预，将有效降低AD等痴呆的发生率。

3 既病防变

既病防变是指在疾病发生的初期，应及时积极治疗，防止传变恶化。

AD早期表现以认知功能障碍为特征，随着病情的发展，患者会出现日常生活能力下降，精神行为异常，给患者本人和家庭带来严重困扰。考虑到人口老龄化的加速与AD高患病率、高经济负担及目前无特效药物的局面，对AD痴呆前期(即AD轻度认知障碍阶段)和痴呆早期阶段患者进行积极干预，延缓或阻止病情进一步发展刻不容缓，成为目前医疗处置的重点。轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常老化和痴呆之间的过渡状态。从临床中看，MCI最易进展为AD，病情相对轻浅，进行干预调控可望获得较好的效果。对MCI早期干预治疗在AD的防治中占据重要地位。

目前西医尚无AD的特殊治疗手段，中医药治疗AD具有独特的优势，许多医家基于辨证组方用药治疗该病取得良好疗效。中药复方为中医用药的主要形式，因其可作用于多靶点、多系统、多环节、多途径而在治疗AD方面具有广泛的应用。大量临床研究和动物实验证实了中药复方治疗AD的有用性[16]。

髓减脑消、神机失用为AD的基本病机，综合古今医家对痴呆病机的认识，目前认为以肾虚为基础的脏腑功能减退、气血阴阳虚损为AD发病的病理基础，痰浊瘀血积聚交互为其发展和加重的重要因素，邪气蕴结基础上化热酿毒、损伤脑络是导致其病机演变的关键环节。AD病性属本虚标实，随着病程的进展，正气逐渐衰减，而进一步产生实邪、病邪更加严重，而进一步损伤正气，形成恶性循环。基于上述病机认识，治疗AD痴呆前期及早期患者的立法处方应同时从补虚与祛实展开，分清标本主次，正确立法，合理组方。

补虚不离五脏和气血阴阳，但以填精生髓、安神益智为核心。AD的病理进程是从精不足(髓减)逐步发展至形不足(脑消)。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，遣方用药可以此为指导。张景岳创制的左归丸、右归丸为补肾的代表方，二方均以填补肾精为主，纯补无泻。左归丸味厚气薄，右归丸味厚气厚，可用作补虚方面的底方。益气、养血、温阳、滋阴等补益类中药均可选用，如人参、黄芪、党参、黄精、熟地黄、制首乌、当归、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、巴戟天、益智仁、酸枣仁、远志、茯神等[17]。祛实主要集中在化痰开窍、活血祛瘀、解毒通络及醒神通窍等治法的合理使用。方药不胜枚举，如洗心汤(《辨证录》)、涤痰汤(《奇效良方》)、栝楼、浙贝，通窍活血汤(《医林改错》)、川芎、丹参、桃仁、郁金、红花、水蛭[16-17]，黄连解毒汤(《肘后备急方》)、白花蛇舌草、金银花、夏枯草[4]，麝香、石菖蒲、远志等为临床所常用。开心散(《备急千金要方》)、地黄饮子(《黄帝素问宣明论方》)、还少丹(《杨氏家藏方》)等中药复方标本兼顾，亦可作为处方参考。此外，用药须审慎以防出现变证，兼顾其他症状及合并病的治疗。在做好起居、饮食、劳逸、情志等方面调护的基础上，基于辨证论治中药复方的长期坚持使用，将为控制AD痴呆前期及早期阶段患者的病情进展带来希望。

4 结语

治未病”即采取相应的措施，防止疾病的发生发展，有效治疗AD的真正希望在于早期预防。在西药缺乏确切疗效的今天，将治未病思想贯彻到防治AD中去，联合现代技术手段，充分发挥中医药优势，将是医务工作者努力的方向。

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