颈动脉内膜切除术围术期卒中危险因素的研究进展*

白 鹏 综述 郭向阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)是治疗颅外段颈动脉狭窄的有效手段，可以有效改善脑血流供应，预防缺血性脑卒中[1]。但是作为一种有创治疗方式，颈动脉内膜切除术本身存在一定的围术期死亡、缺血性卒中和心肌梗死等不良事件风险，这些事件的发生不仅使围术期安全性受到威胁，也影响手术对脑缺血事件的预防效果。

脑卒中是CEA围术期的重要并发症。各临床中心报道的发生率各不相同。Halliday等[2]报道症状性颈动脉狭窄CEA术后卒中发生率为3.0%～6.0%，而无症状者为1.0%～2.0%。2010年颈动脉血运重建与支架植入对比研究(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST)报道CEA围术期卒中和死亡率为2.6%[3]。国内较大规模回顾性研究也得出相似结果：北京宣武医院神经外科2001～2012年433例CEA围术期主要并发症(包括卒中、死亡)的发生率为4.08%[4]；北京协和医院血管外科618例CEA围术期主要并发症(包括卒中、死亡和心肌梗死)的发生率为3.7%[5]。

CEA常伴有全身各处动脉粥样硬化，且合并多系统基础疾病，其中哪些因素可能对手术的预后产生影响目前仍存在争议。本文综述国内外文献报道的可能影响CEA预后的因素。

1 术前危险因素

Gates等[6]分析2003～2011年英国20个手术团队(Vascular Surgery Group of New England，VSGNE)进行的3098例CEA数据，并与高风险动脉内膜切除术支架血管重建研究(Stenting with Angioplasty and Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE)的数据进行对比，建立风险指数模型对CEA的危险因素进行评估，认为可能的危险因素包括年龄(95%CI: 1.0～1.1，P<0.001)，居住在养老院(95%CI: 1.2～6.6，P=0.02)，充血性心力衰竭(95%CI: 1.4～2.8，P<0.001)，糖尿病(95%CI: 1.1～1.3，P<0.001)，慢性阻塞性肺疾病(95%CI: 1.2～1.5，P<0.001)，脑血管病史(95%CI: 1.1～1.5，P=0.003)，对侧颈动脉闭塞狭窄(95%CI: 1.0～1.2，P=0.001)。Giles等[7]回顾性分析2004～2007年美国住院患者数据库(Nationwide Inpatient Sample，NIS)中的CEA，结果显示充血性心力衰竭(OR=1.4，95%CI: 1.1～1.71，P<0.01)和同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)(OR=3.7，95%CI: 2.8～4.9，P<0.001)是围术期卒中的独立危险因素。国内也有学者进行了单中心的回顾性研究。郑夏等[8]对中日友好医院2009～2015年全部188例CEA进行回顾性分析，单因素、多因素分析结果显示肾功能衰竭是CEA围术期脑卒中独立危险因素(OR=9.19，P<0.05)。2011年Meskauskiene等[9]回顾性分析1995～2006年790例CEA，围术期卒中的危险因素包括糖尿病(OR=3.51，95%CI: 1.60～7.66，P=0.002)，脑梗死史(OR=4.14，95%CI： 1.57～10.91，P=0.004)和手术医生经验欠缺(OR=0.32，95%CI： 0.13～0.78，P=0.013)。2014年Choi等[10]分析1998～2007年9年内全美CEA所有病例，结果显示性别(OR=1.36，95%CI： 1.34～1.36，P<0.001)，住院时间(OR=1.31，95%CI： 1.30～1.31，P<0.001)，糖尿病(OR=1.29，95%CI： 1.27～1.31，P<0.001)，心房纤颤(OR=1.23，95%CI： 1.20～1.27，P<0.001)，心力衰竭(OR=1.40，95%CI： 1.36～1.44，P<0.001)和脑梗死史(OR=2.33，95%CI： 2.26～2.41，P<0.001)是导致CEA围手术期卒中和死亡的高危因素。余翀等[11]回顾性分析7年128例CEA并进行38天～94个月的随访，平均随访时间(37.0±9.8)月，探讨术后30天内和30天后脑卒中的相关危险因素，结果显示，47例吸烟患者围术期脑卒中发生率为6.4%，而81例不吸烟患者无围术期卒中发生；伴有对侧颈动脉闭塞者围术期脑卒中发生率为16.7%，明显高于不伴有对侧颈动脉闭塞者(0.9%)。对包含性别、年龄、吸烟、对侧血管情况、既往病史、干预时机等在内的14项术前因素进行回归分析，结果显示对侧颈动脉闭塞是围术期卒中的独立危险因素(OR=23.0，95%CI： 1.915～276.276，P=0.002)，而家族卒中病史是CEA远期发生同侧卒中的独立危险因素(OR=7.473，95%CI： 1.128～49.515，P=0.0371)。但张立勇等[12]的研究回顾了3家医疗中心500余例次CEA，使用卡方单因素分析，对患者人群基本特征、临床特点及术中细节等变量和术后早期不良事件之间的关系进行分析，使用logistic回归分析评估各因素与术后30天内并发症的相关性，结果显示CEA术后早期主要并发症(脑卒中)发生率与改良Rankin量表(mRS)评分≥3(OR=8.690，95%CI： 3.279～23.031，P=0.000)和吸烟(OR=2.667，95%CI： 1.048～6.791，P=0.040)有一定相关性，但与年龄、性别、侧别以及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、脑梗死、高血压病、2型糖尿病、高血脂、冠心病、脑血管病家族史、心房纤颤、有无症状、术中转流等因素均无明显关系。

术前专科情况中，对侧颈动脉闭塞是临床医生普遍关注的情况，对侧颈动脉闭塞可能意味着在术侧颈动脉阻断期间，大脑面临血流灌注不足的情况。但伴有对侧颈动脉闭塞是否为CEA的高危因素尚存在争议。Antoniou等[13]系统性回顾46篇文章27 265名患者共28 846例次CEA，结果显示对侧颈动脉闭塞明显增加CEA围手术期卒中率(OR=1.65，95%CI： 1.30～2.09，P<0.001)。Faggioli等[14]的研究也得出相同结果，对2005～2011年1218例颈部血管重建术进行分析，其中CEA 706例，伴有对侧颈动脉闭塞37例，这37例围术期颅脑事件发生率(13.5% vs. 2.4%，P=0.001)，一过性颅脑事件发生率(5.4% vs 0.9%，P=0.001)，脑卒中发生率(8.1% vs 1.5%，P=0.007)均高于669例不伴对侧颈动脉闭塞者。余翀等[11]对7年128例CEA的围术期脑卒中危险因素进行分析，采用逐步剔除法进行回归分析，结果显示只有对侧颈动脉闭塞是围术期脑梗死的独立危险因素(OR=23.0，95%CI： 1.915～276.276，P=0.002)。然而一些研究显示截然不同的结果：Samson等[15]回顾1988～2011年未常规置入颈动脉转流管的2183例CEA，其中147例伴有对侧颈动脉闭塞，术后30天内神经事件发生率为2%，包括2例TIA和1例脑梗死，认为伴对侧颈动脉闭塞者行CEA是安全的，即使不常规使用转流管也不影响CEA围手术期结果。Taboada等[16]回顾434例CEA，根据是否存在对侧颈动脉闭塞分为2组(394例非闭塞，40例闭塞)，其中32例置入颈动脉转流(闭塞组颈动脉转流率更高，为21/40，53%；非闭塞组为12/394，3%)，术后30天内全部死亡(7例，P=0.39)和脑卒中(15例，P=0.20)均发生于非闭塞组，而TIA在非闭塞组5例，闭塞组1例(1.3% vs 2.5%，P=0.37)，结果显示对侧颈动脉闭塞并不增加围术期脑卒中、死亡及神经事件发生率。

目前对于CEA围术期脑卒中术前可能危险因素的研究大多是回顾性研究，对术前基本信息、合并症、颈部血管等情况与术后并发症的关系进行分析。但由于各医疗中心对CEA的病例选择标准并不完全相同，患者所处地区的生活习惯、经济水平等客观因素也会对治疗开始时间、基础疾病治疗情况等产生较大影响，各医疗中心患者的基本情况很难有较好的均一性。同时，国内CEA开展较晚，患者数量有限，而国外虽开展较早，但与国内相比存在技术水平、人种差异等诸多不确定因素，所以到底何种情况可能引起围术期脑卒中尚无定论。对侧颈动脉闭塞对围术期脑卒中的影响存在较大争议，主要是各医疗中心对于颈动脉转流管置入的指征并不相同，既有常规置入，也有选择性置入。颈动脉转流管的使用在某种意义上大大减弱了对侧颈动脉闭塞患者术中颈动脉阻断对脑部灌注的影响，这也使得各临床中心之间数据的可比性降低。同时，颈动脉狭窄患者除了依靠对侧颈动脉系统进行脑血流代偿外，可能存在其他侧支血管形成，而这些侧支是否形成及其代偿能力通常很难在手术前进行全面有效的评估，这也造成不同的研究之间结果迥异。因此，对侧颈动脉闭塞对CEA围术期脑卒中的影响还需要进一步的观察研究。

2 术中危险因素

术中可能的危险因素包括术侧血管阻断时间及阻断后血压等。刁永鹏等[17]的研究显示，颈动脉阻断时间长会增加CEA手术的风险(OR=0.926，95%CI： 0.875～0.981)。而颈动脉阻断后的血压维持与调控，是这类手术麻醉管理的核心所在。CEA手术患者往往存在脑血管自动调节功能异常，加之麻醉因素、颈动脉临时阻断，可能影响大脑灌注。理论上，颈动脉狭窄(70%～99%)患者术前已处于严重脑缺血状态，颈动脉临时阻断后脑灌注将进一步下降，易造成术中脑缺血[18]。CEA术中临时阻断颈动脉后，同侧脑组织血供主要来源于前交通动脉、同侧后交通动脉及颅内-外动脉开放，此时提升血压、保障脑灌注尤为重要，尤其是在侧支循环不良的情况下[19]。Mille等[20]的研究显示，脑卒中患者存在缺血血压阈值，血压低于此阈值则神经并发症增加。传统观点认为在颈动脉阻断阶段，应提升血压至高于阻断前水平的20%较为理想[21]。在这个血压水平下，大脑中动脉流速可以短暂升高，提升大脑半球血流量[22]。Heyer等[23]观察183例ECA，颈动脉阻断后血压维持在高于基础值20%的患者术后早期认知功能障碍发生率仅有11.6%(8/69)，远低于阻断后血压低于基础值20%患者的38.6%(44/114)。Kato等[24]报道将颈动脉阻断后的血压提升至基础值30%以维持脑灌注和脑血流。

但是围术期升高血压不是没有风险的，血压升高可能造成心脏负荷增加，心肌梗死发生率增高[25]，而且术中高血压本身还可增加分流手术的难度，易发生心肌缺血，并与颅内出血具有相关性[26]。De Waard等[27]分析1425例CEA手术，其中42例围术期发生脑卒中或者死亡(2.9%)，多因素回归分析结果显示舒张压过高(>90 mm Hg)是围术期脑卒中和死亡的独立危因素(OR=2.06，95%CI： 1.04～4.06，P=0.04)。所以，虽然提升血压可能有助于改善脑血流，但对颈动脉阻断期间血压维持的标准目前仍有争论。Stoneham等[28]回顾大量文献后认为，在颈动脉阻断期间尽量避免发生低血压可能是有益的，应将血压维持在基础值至+20%之间。Shahidi等[29]前瞻性观察120例CEA，颈动脉阻断后监测阻断血管远端残端压，若残端压<40 mm Hg则给予血管活性药物提升血压，如果残端压仍<40 mm Hg则置入转流管。结果显示，16例在基础血压时需要置入转流管才能安全进行CEA的患者，将血压提升10%～20%后仅有3例还需要置入转流管，其余13例在不放置转流管的情况下即可安全完成手术，且术后所有患者均未发生TIA和卒中。北京天坛医院王云珍等[30]观察到，在颈动脉阻断后维持血压在基础值的+10%～+20%水平且控制收缩压<160 mm Hg时，术侧脑氧饱和度在阻断后的即刻和阻断后15 min均出现下降，阻断后15 min术侧平均降低8.4%±4.4%，并未超过之前报道的20%的阴性预测值[31](即脑氧饱和度降低不超过20%的情况下，发生脑缺血的可能性不大)，认为更严格的血压控制策略可以维持良好的脑部氧供需平衡，防止脑缺血发生。

可见目前国际上对CEA术中尤其是颈动脉阻断后的血压管理没有明确的标准。这种争议存在的原因，一方面是患者基础情况差异巨大，尤其是对侧颈动脉系统的狭窄程度、双侧侧支血管的代偿能力可能存在巨大差异，而且这种差异很难进行统一标准的评估；另一方面也是最主要的一方面，目前尚没有便捷、有效的监测手段能很好地反映颈动脉血流变化后脑部血供代偿情况。传统的颈动脉残端压可以在一定程度上反映对侧血管或侧支循环的代偿能力，但其本身是有创监测，存在延长手术时间、延长血管阻断时间、增加潜在损伤风险等不足。近来脑电图、体感诱发电位、经颅多普勒、近红外线光谱脑氧饱和度等监测手段相继在临床上使用[32]，这些手段都可以在一定程度上直接或间接反映脑血流或脑功能的变化。如何建立这些监测手段与围术期血压管理及患者预后之间的联系，使之成为预测脑卒中的有效工具并为临床血压管理提供依据，尚需进一步研究。

3 术后危险因素

目前对于可能导致脑卒中的术后危险因素的报道有限，一方面可能是因为相对于术中手术步骤带来的剧烈的循环波动和改变，术后患者的状态相对平稳；另一方面，血压等方面的变化从术中到术后是一个连续的过程，研究者并没有把它单独提出来作为讨论的部分。但在临床过程中，术后患者由手术间、麻醉恢复室或重症监护病房返回普通病房后，常会面临监护、护理等多方面的改变，如病房的血压测量间隔时间远远长于手术间、麻醉恢复室或重症监护病房，这将导致医护人员无法第一时间掌握患者的循环波动情况，也很难第一时间发现脑灌注的改变。Huibers等[33]对国际颈动脉支架研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)的数据进行统计分析， 819例CEA中27例发生脑卒中，其中21例是缺血性脑卒中，20例发生在术后，25例发生在治疗同侧。导致脑卒中的原因包括颈动脉栓塞(4例)、血栓形成或颈动脉闭塞(4例)、循环剧烈波动(5例)、心源性栓塞(3例)、过度灌注(6例)、原因不明(5例)。可见绝大部分脑卒中发生在术后。患者回到普通病房后如何更好地监测病情变化，及时发现脑卒中的早期表现并尽早开始治疗，对保障CEA围术期安全、改善患者预后具有重要意义，也是今后研究中需要着重观察考虑的问题。

4 小结

CEA围术期脑卒中的危险因素众多，涉及到术前患者的基础情况、血管代偿能力，术中的手术操作、麻醉管理尤其是血压管理，术后病房的血压监测调控以及早期发现等诸多方面，可能是多因素共同作用的结果。临床中在每一个环节都不能掉以轻心，需要多科室参与，医护共同协作，才能最大程度保证患者的安全和良好预后。

1 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators．Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis．N Eng J Med,1991,325(7):445-453．

2 Halliday A,Mansfield A,Marro J,et al.Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:randomised controlled trial.Lancet,2004,363(9420):1491-1502.

3 Mantese VA,Timaran CH,Chiu D,et al.The carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial (CREST):stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease.Stroke,2010,41(10 Suppl):S31-S34.

4 Chen Y,Song G,Jiao L,et al. A study of carotid endarterectomy in a Chinese population: initial experience at a single center.Clin Neurol Neurosurg,2014,126:88-92.

5 刘昌伟，倪 冷，陈跃鑫，等.颈动脉内膜切除术618例经验总结及结果分析.中华医学杂志,2015,95(24):1897-1901.

6 Gates L,Botta R,Schlosser F,et al.Characteristics that define high risk in carotid endarterectomy from the Vascular Study Group of New England.J Vasc Surg,2015,62(4):929-936.

7 Giles KA,Hamdan AD,Pomposelli FB,et al.Stroke and death after carotid endarterectomy and carotid artery stenting with and without high risk criteria.J Vasc Surg,2010,52(6):1497-1504.

8 郑 夏，樊雪强，刘 鹏，等.颈动脉内膜剥脱术的危险因素分析.中日友好医院学报,2016,30(4):210-212.

9 Meskauskiene A,Barkauskas E,Gaigalaite V,et al.Risk of stroke and death after carotid endarterectomy.Medicina,2011,47(5):297-303.

10 Choi JH,Pile-Spellman J,Brisman JL.US nationwide trends in carotid revascularization: hospital outcome and predictors of outcome from 1998 to 2007.Acta Neurol Scand,2014,129(2):85-93.

11 余 翀,李毅清.颈动脉内膜切除术的预后及其危险因素的研究.血管与腔内血管外科杂志,2016,2(4):293-310,325.

12 张立勇，尹国阳,王继跃，等.颈动脉内膜切除术后早期并发症及影响因素.中华外科杂志，2015,53(7):533-537.

13 Antoniou GA,Kuhan G,Sfyroeras GS,et al.Contralateral occlusion of the internal carotid artery increases the risk of patients undergoing carotid endarterectomy.J Vasc Surg,2013,57(4):1134-1145.

14 Faggioli G,Pini R,Mauro R,et al.Contralateral carotid occlusion in endovascular and surgical carotid revascularization:a single centre experience with literature review and meta-analysis.Eur J Vasc Endovasc,2013,46(1):10-20.

15 Samson RH,Cline JL,Showalter DP,et al.Contralateral carotid artery occlusion is not a contraindication to carotid endarterectomy even if shunts are not routinely used.J Vasc Surg,2013,58(4):935-940.

16 Taboada CR，Duran Mario JL，Garcia Colodro JM，et al．Clinical outcomes after carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion.Ann Vasc Sury，2016，32：83-87．

17 刁永鹏，刘昌伟，宋小军，等.颈动脉内膜剥脱术治疗老年颈动脉狭窄患者的危险因素分析.中华普通外科杂志,2014,29(6):448-451.

18 Sfyroeras G,Karkos CD,Liasidis C,et al.The impact of carotid stenting on the hemodynamic parameters and cerebrovascular reactivity of the ipsilateral middle cerebral artery.J Vasc Surg,2006,44(5):1016-1022.

19 Rothwell PM,Howard SC,Spence JD.Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease.Stroke,2003,34(11):2583-2590.

20 Mille T,Tachimiri ME,Klersy C,et al.Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy:which threshold value is critical.Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,27(6):646-650.

21 Livingstone K,Raju I.Anaesthesia for carotid surgery.Anaesth Intensive Care，2016,17(5):249-252.

22 Rothwell PM，Howard SC，Spence JD．Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease．Stroke，2003，34(11)：2583-2590．

23 Heyer EJ,Mergeche JL.Arterial blood pressure management during carotid endarterectomy and early cognitive dysfunction.Neurosurgery,2014,74(3):245-253.

24 Kato S,Yoshitani K,Ohnishi Y.Cerebral blood flow measurement by near-infrared spectroscopy during carotid endarterectomy.J Neurosurg Anesthesiol，2016，28(4):291-295.

25 Riles TS,Kopelman I,Imparato AM.Myocardial infarction following carotid endarterectomy:a review of 683 operations.Surgery,1979,85(3):249-252.

26 Russell DA,Gough MJ.Intracerebral haemorrhage following carotid endarterectomy.Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,28(2):115-123.

27 De Waard DD,de Borst GJ,Bulbila R,et al.Diastolic blood pressure as an independent risk factor for periprocedural events following carotid endarterectomy in asymptomatic patients (On Behalf Of the Acst-1 Collaborative Group).Eur J Vasc Endovasc Surg,2016,52(3):403-404.

28 Stoneham MD,Thompson JP.Arterial pressure management and carotid endarterectomy.Br J Anaesth,2009,102(4):442-452.

29 Shahidi S,Owen-Falkenberg A,Gottschalksen B.Clinical validation of 40-mmHg carotid stump pressure for patients undergoing carotid endarterectomy under general anesthesia.J Cardiovasc Surg (Torino),2017,58(3):431-438.

30 王云珍,于 斌，韩如泉.严格血压管理策略对颈动脉内膜剥脱术术中脑氧供需平衡的影响.首都医科大学学报，2016,37(4)：529-533.

31 Mille T,Tachimiri ME,Klersy C,et al.Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy:which threshold value is critical?Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,27(6):646-650.

32 Lam AM,Kianpour D.Monitoring for carotid endarterectomy:more or less.Anesth Analg,2015,120(6):1186-1188.

33 Huibers A,Calvet D,Kennedy F,et al.Mechanism of procedural stroke following carotid endarterectomy or carotid artery stenting within the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial.Eur J Endovasc Surg,2015,50(3):281-288.