剖宫产后子宫瘢痕处妊娠7例诊治分析与护理体会

谢燕京* 孙贵豫 王洋洋

（贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种极少见的胚胎种植于剖宫产子宫切口瘢痕处异位妊娠，随着全球剖宫产率的升高，其在已行剖宫产的女性中的发病率约6.1%[1]。由于宫外孕胚胎在瘢痕部位的生长空间有限，但其周围的血液供应非常丰富，因此CSP的临床状态非常不稳定且发展迅速，它具有引起出血性休克、子宫破裂危及患者生命的潜在危险。因此CSP的早期诊断、安全有效的治疗及护理措施尤为重要。我院自2014年2月至2015年4月共收治7例剖CSP患者，现将其临床特点、诊治及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况：7例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患者，平均年龄30.57岁，孕次3～9次，4例患者有1次剖宫产史，3例有2次剖宫产史。7例患者均有停经史及不规律的阴道流血病史，停经时间48～97 d，所有病例均通过B超诊断为子宫瘢痕处妊娠，其中1例患者MRI提示植入性胎盘，1例MRI示子宫下段妊娠病灶累及浆膜。剖宫产方式：6例纵行切口，1例为子宫下段横切口，4例给予双侧子宫动脉栓塞术+B超引导下清宫术，1例行双侧子宫动脉栓塞术+宫腔镜及腹腔镜下剖宫产切口妊娠病灶清除术，2例行经腹行剖宫产切口妊娠病灶清除术。

1.2 治疗方法：4例在经皮双侧子宫动脉介入栓塞术后24 h内行腹部B超引导下清宫术，其中2例行中转开腹局部病灶，1例为出现阴道大出血致失血性休克，MRI显示胎盘植入，在积极抢救的基础上开腹行瘢痕部位妊娠物清除术，子宫修补术；1例MRI提示子宫下段妊娠病灶累及浆膜层；1例局部病灶包块较大，包块约7.7 cm×6.4 cm，在双侧子宫动脉介入栓塞术基础上行宫腔镜检查术+腹腔镜下剖宫产切口妊娠病灶切除术+子宫修补术。术后1例患者发生了下肢深静脉血栓。

1.3 护理配合：术前对CSP患者进行综合的护理评估，其身体评估重点在于停经、腹疼和阴道流血情况或盆腔内出血情况，以便早期发现潜在的休克，并及时处置；针对子宫瘢痕妊娠导致大出血的急诊患者，密切观测生命体征的同时配合医师行抗休克、补充血容量等对症处理，完善介入手术前的准备工作，如导尿、备皮、配血等；此外术前注重患者的心理状态评估，重点在于社会心理、手术恐惧即将失去胎儿有关的预感性悲哀等，并采取针对性的心理疏导。术后护理重点在于观测生命体征、阴道流血情况，特别注重术后24 h介入穿刺点加压包扎以降低局部出血的风险，密切观察下肢动脉血运、肢体肿胀情况，同时术后进行常规的防治下肢深静脉血栓的物理处治，如下肢气压治疗、弹力袜、抬高患肢等促进静脉回流、术后24 h的早期下床活动等；此外还需对患者进行健康宣教以建立其健康保健常识、培养良好的卫生习惯。

2 结 果

7例患者术后2～3 d均复查血HCG及B超，6例治疗效果满意，1例经B超引导下清宫术患者复查B超示子宫下段切口处中等回声光团（大小1.9 cm×1.3 cm），考虑有残留病灶，并予甲氨蝶呤50 mg/m2肌内注射，复查HCG逐渐下降，顺利出院，所有患者的心理评估状态良好。

3 讨 论

CPS的病因及发病机制均不太明确，但刮宫术、子宫成形术导等导致致子宫损伤的手术是其重要的病因，手工清除胎盘等有关。本组病例患者均有剖宫产史，而该手术可能导致子宫内膜基底层的损伤，较易形成与宫腔相通的裂隙，受精卵容易侵入瘢痕处肌层内种植而发病[2]。有作者提出CPS如果受精卵种植于宫腔瘢痕处，妊娠囊向宫腔方向生长则发生子宫破裂及大出血的风险将增高，如受精卵种植于瘢痕处的深肌层，妊娠囊向膀胱及腹腔方向生长，则将增高怀孕早期发生子宫破裂而危及生命的风险。

在瘢痕妊娠的患者中，约39%的患者都表现为无痛性阴道出血[3]。CPS因缺乏特异的临床症状及体征，故临床极易出现误诊，由于绒毛的种植部位缺乏正常子宫内膜和肌层，随着妊娠囊的逐渐生长易直接侵蚀局部的大血管或导致子宫破裂，或因误诊处理不当出现清宫过程中大出血，严重危及患者生命。因此，针对该疾病早期的有效诊断和治疗显得十分重要。CSP的早期诊断主要依据停经史、剖宫产史、血β-HCG水平上升以及超声检查或MRI，确诊主要依靠B超检查[4]，其诊断标准为：子宫峡部前臂出现孕囊，且孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层。此外通过MRI检查可明确妊娠囊部位、子宫肌层的厚度及绒毛是否侵入，观察妊娠囊内部结构，对临床治疗和手术术式的选择有重要的指导意义[5-6]。本实验中的7例患者均有剖宫产史，停经史和不规律的阴道出血史，血HCG呈阳性，B超检查确诊为CSP，其中2例行MRI检查提示有胎盘植入及病变累及浆膜，为手术术士选择提供了指导，因此有剖宫产史的患者出现停经及HCG阳性，无论有无阴道流血，均要高度警惕CSP，尽快行B超及MRI检查，做到尽早诊断，尽早处理。因此CSP无论是否明确诊断，对于患者的身体状态尤其是停经、腹痛及阴道出血等表现进行密切护理观察及评估至关重要，本组病例中1个患者就因阴道大出血而导致休克，反证了本病的潜在风险性较高。

目前，对于CSP的治疗尚无定论，但其治疗目的在于尽早终止妊娠、防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，保留患者的生育功能。药物治疗可保留患者的生育功能，但耗时长且有出现持续性阴道大出血的风险。有研究表明双侧子宫动脉栓塞能够阻断供给子宫的丰富血运[7]，因此在实施子宫动脉栓塞的24 h内实行扩宫清宫术，能有效地保留子宫，且出血少，缩短住院时间。本研究中有4位患者施行了此术式，术后未发生大出血且保宫成功。但也有研究者认为即使运用了MTX和UAE这些方法后再实行清宫也并不能避免大量出血或子宫穿孔的风险。Flystra[8]等则认为开腹行病灶切除是最佳的处理方法，因为手术能清除瘢痕处妊娠物及与宫腔相连的腔隙，减少CPS再发的风险，本组中有2例采用开放手术，但手术创伤大、恢复慢、住院时间长。目前宫、腹腔镜替代开腹手术清除 CPS 病灶具有明显的优势[9]，适用于病灶凸向宫腔内的患者，而腹腔镜适用于凸向膀胱和腹腔内的患者。本组病例有1位患者因合并较大包块而采用了宫、腹腔镜联合使用，体现出了微创技术在此病治疗中的优势。

虽然CSP的发病率不高，但随着我国剖宫产率的升高及计划生育政策的改变，CSP发病率会明显增高，应根据其妊娠囊的大小及其与周围组织的关系、患者的意愿及经济状况不同，实施个体化治疗及心理护理，这样才能取得医患双方均满意的疗效。

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