EMR治疗大肠侧向发育型肿瘤的临床体会

谭家兴

（凤城市中心医院内镜中心，辽宁 凤城 118100）

大肠侧向发育型肿瘤（LST）指起源于大肠黏膜的一类平坦隆起型病变，此类病变极少向肠腔深层垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，故称之为侧向发育型肿瘤。与大肠癌密切相关，早发现早处理，可降低大肠癌发生率。我院2014年5月至2016年5月通过结肠镜检查并结合染色内镜技术共发现LST患者24例，并采用内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下分片黏膜切除术（EPMR）治疗，取得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年5月至2016年5月，我院内镜中心共完成结肠镜检查3580例，结合染色内镜检出LST24例，检出率0.67%，其中男15例，女9例，年龄35～78岁，平均年龄54.3岁。LST诊断标准：病变直径＞10 mm，生长方式为侧向扩展而非垂直生长，内镜下大体形态特征包括颗粒型（颗粒均一型和结节混合型）及非颗粒型（扁平隆起型和假凹陷型）。

1.2 方法

1.2.1 器材准备：Olympus CF-Q260 AI型电子结肠镜。ERBE高频电发生器（ICC-300），YH300氩气高频电发生器，透明帽，注射针，不同型号的椭圆形圈套器，息肉回收网篮等。

1.2.2 肠道准备：患者术前4～6 h口服复方聚乙二醇电解质散口服液2000 mL，术中给予肠道喷洒二甲硅油散溶液祛除泡沫。

1.2.3 常规心电图，血常规及凝血功能检查，签署知情同意书。

1.2.4 结肠镜检查中，发现平坦隆起型病灶后行0.4%靛胭脂溶液染色，观察病变大小及形态。

1.2.5 内镜治疗：直径＜2 cm的病变采取EMR，直径＞2 cm的病变采取EPMR，于病灶边缘黏膜下分点多次注射1∶10000肾上腺素液2～10 mL使病灶隆起，与黏膜下肌层分离，呈抬举征阳性，且病变位于隆起的顶端为佳。将圈套器开口置于病变隆起的黏膜并压紧，套住病灶，接通电流后逐步收紧切下病灶，选择混合电流30～40 W。切除完毕后对创面进行染色观察，要求切缘无残留病灶，基底平整无出血，必要时辅以氩离子凝固术（APC）止血治疗。切除标本常规送病理学检查。术后患者予以禁食，补液对症处理。

2 结 果

2.1 内镜检查结果及大体形态：24例LST病变中，位于直肠10例、乙状结肠2例、降结肠4例、横结肠6例、升结肠2例。我们检出LST患者病灶直径10～35 mm，颗粒型18例（颗粒均1型14例、结节混合型4例）；非颗粒型6例（扁平隆起型5例、假凹陷型1例）。

2.2 病理分析：增生性息肉3例，占12.5%；管状腺瘤6例，占25%，其中2例伴轻度异型增生；绒毛状腺瘤15例，占62.5%，均伴中度以上异型增生，其中1例局部癌变，占4%，为黏膜内癌，切缘及基底未见癌细胞。

2.3 内镜治疗结果：24例LST病变，抬举征均良好，符合内镜下切除治疗原则。17例病变行EMR（一次性完整切除），7例病变行EPMR。术中即刻渗血3例采取APC止血成功。所有病例均无迟发性出血及穿孔发生。

2.4 随访：除1例因追加外科手术未进行随访外，余23例均在术后1～3个月内复查结肠镜，创面均已瘢痕形成，病变无残留。随后要求每年复查肠镜一次，伴中度以上异型增生者，每6个月随访1次，连续3年。

3 讨 论

LST形态呈平坦型，常规内镜检查易漏诊，尤其是较为少见的非颗粒型。因此要缓慢退镜，观察时不留盲区，并提高对病变的认识和警惕。当发现LST病变的一些特征性表现，如黏膜发红，苍白，血管纹理改变或粗糙不平等，及时采取靛胭脂靶向染色，使病变界限更加清晰，并有利于观察腺管开口及形态。本组24例LST病变中，伴中度以上异型增生15例，其中癌变1例，癌变率4.1%，也提示与大肠癌密切相关。

由于LST病变为平坦型肿瘤，病灶多数较大，且具有一定的恶变倾向，以往多主张行外科手术治疗，但随着内镜治疗技术的发展及普及，EMR治疗LST成为可行，也是目前比较成熟的内镜治疗方法。以往认为EPMR有较高的残留率和复发率[1]，但笔者认为，只要掌握好注射，吸引以及圈套技巧，基本能将病灶全部切除。黏膜切除术需要掌握以下几点要领：①注射时，先于病灶口侧边缘注射，再于病灶肛侧边缘注射，必要时辅以两侧注射，使病灶充分隆起且与黏膜下肌层分离。大病灶需分次切除的，每次切除前可重复注射。②准备不同大小的圈套器，掌握圈套器套取病变的技巧，镜端贴近病变，充分吸引后套取病变，残留较小的病变，追加注射隆起后使用小型圈套器更易套取[2]。③切除完毕后用内镜染色观察有无残留。本组24例LST病变，除1例追加外科手术外，其他全部完全切除，无残留，无复发。同时内镜下治疗相比外科手术治疗减少了术后并发症。因此我们认为内镜下黏膜切除术治疗大肠侧向发育型肿瘤是可行的，且安全有效的。

[1]周平红,姚礼庆,陈巍峰,等.内镜黏膜下剥离术在治疗胃肠道黏膜切除术后残留和复发病灶中的应用[J].中华消化内镜杂志,2008,25(6):281-285.

[2]贾国法,单红,朱良松,等.大肠侧向发育型肿瘤的内镜诊治41例分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(2):107-108.