从“阴肤”探讨消化道黏膜病的中医治法

李 娜，周萍萍，乔 玲，成词松

(成都中医药大学基础医学院,成都 610075)

中医学辨证论治消化道黏膜相关疾病，如胃炎、胃/十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、溃疡型消化不良、胃肠息肉、克罗恩病、肠易激综合征等，常规思路多从虚实两端考量，如胃炎胃溃疡常责之于脾胃虚弱、气滞、血瘀、湿热、痰湿[1-4]，肠易激综合征常责之于脾胃虚弱和肝失疏泄[5]，克罗恩病常责之于邪损脾胃和湿热瘀毒[6]，因此健脾益胃、温里祛寒、清热燥湿、利水渗湿等是当今临床的“常规”治法。

消化道黏膜与其下肌层组织的位置关系，类似于皮肤和皮下组织，部位相对“表浅”。将消化道黏膜组织与体表皮肤的这种“表浅”特征联系起来分析，根据阴阳两分法体表皮肤可称之为“阳肤”，消化道黏膜可称之为“阴肤”，消化道黏膜病变可称之为“阴肤病”。据此再进行表里辨证，则体表皮肤为“表中之表”，消化道黏膜为“里中之表”[7]。从“阴肤”和“里中之表”角度再反过来审视消化道黏膜病变，治疗大法可以在《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”思想指导下，从“汗法”演化出一些有别于常规的具体治法，试探讨如下。

1 开通玄府法

玄府在《黄帝内经》中主要是指皮肤汗孔，如《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”金·刘完素拓展了玄府理论，其《素问玄机原病式·火类》指出：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。[8]”认为玄府是人体组织结构细微孔窍的通称，是气机运行之通道。胃肠道结构通常分为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层，黏膜层属于最“表浅”部分，表面遍布数目众多的不规则小孔(小凹)，该细微结构与中医学“玄府”有极高的契合度。

广义的“汗法”是指以发散祛邪为特征的一类治疗大法，主要作用是祛“表浅”之邪，解“玄府”之患，使腠理开、营卫和、肺气畅、血脉通，而不仅仅以“汗出”为目的。从汗法的应用要领来看，邪犯肌表、腠理闭塞、营卫郁滞者，汗法当属正解之法。消化道黏膜属于“阴肤”，为“里中之表”，若气滞、血瘀或机体受到湿热、痰湿等邪气侵扰，亦可导致消化道相关部位的玄府郁闭，治法上不可一味地辛温解表或辛凉解表，而应以“开通玄府”为要。

开通玄府法与常规汗法的区别与联系。《伤寒论》中，桂枝汤和小建中汤充分体现了“方从法出”的运用之妙：桂枝汤由桂、芍、草、姜、枣5味成方，小建中汤在此基础上重用饴糖倍芍药；桂枝汤以桂枝为君药，桂芍等量合用以调营卫，辅热粥以助药力，功能解肌发表、调和营卫，主治外感风寒表虚证；小建中汤以饴糖为君药，芍药用量加倍，功效变为温中补虚、和里缓急，主治中焦虚寒证。两者组方的相同点是桂芍相配和姜枣相配，都蕴含辛散与缓急同施、发卫与和营并济之意，营卫和则玄府通，病乃愈。众多临床报道显示，黄芪建中汤加减治疗胃溃疡等消化道黏膜病疗效确切[9-11]，分析其组方原理，似蕴含“开通玄府”之缘故。由此可见，开通玄府法实际上是常规汗法的变化运用，治疗消化道黏膜病时配伍少量调和营卫药、虫类药，有助于提高临床疗效。

2 托里透毒法

肌表病的特征是正邪抗争于肌表，邪聚于肌表，故常见斑疹、风团、结节、脓疱、糜烂、溃疡、瘢痕、鳞屑等征象。胃肠的主要生理功能是受纳、腐熟水谷和受盛化物，消化道黏膜所处环境明显不同于皮肤，病理状态下，电子胃镜可观察到常见消化道黏膜的糜烂、水肿、充血、出血。中医学认为，消化道黏膜这种病理状态与气血留滞不行有关。如《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”《素问玄机原病式》则强调“玄府壅塞。[8]”

肌肤病治法多尊崇于《素问·阴阳应象大论》：“其有邪者，渍形以为汗……其在皮者，汗而发之……其实者，散而泻之。”如皮肤疮疡多从清热解毒、消肿溃坚、活血止痛等角度遣方用药，属于广义汗法范畴。消化道黏膜病的病位为“里中之表”，在清热燥湿、消肿散结、活血止痛等常规治法之外，还需要引导邪毒向外透散。

托里透毒法源自明代医家陈实功《外科正宗·痈疽治法总论第二》，是为皮肤疮疡透邪而设立，所载透脓散由黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎组成，制方体现出益气托毒、开玄通闭的思想，故能使“脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生,饮食自进，疮口自敛。[12]”该治法对后世影响广泛，如《医宗金鉴》就载有透脓散、托里消毒散、神功内托散、托里透脓汤、托里排脓汤等。当今有学者认为，消化道黏膜病形成的重要机制就是阳热闭郁，治法也可采用“托里透毒法”治疗[7]，相关实验研究也取得满意效果[13-15]。

3 活血通络法

《灵枢·经脉》曰：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”络脉是经脉的分支，网络全身，渗灌气血，其中孙络是最细小的络脉，具有“溢奇邪”“通营卫”的作用；浮络是循行于人体浅表部位的络脉，具有沟通经脉、输达肌表的作用。作为“阴肤”的消化道黏膜最易受到湿热邪毒侵扰，临床常见黏膜糜烂、充血、出血，这种病理状态既有玄府郁闭也有络脉不通。

《临证指南医案》在讨论癥瘕治疗要略时指出：“气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹……如营伤气阻者，于益营中，佐通泄其气；如络虚则胀气阻则痛者，以辛香苦温入络通降……血痹络迸失和者，辛香专理其血”[16]，充分体现出叶天士“络以辛为泄”的学术思想。消化道络脉不通应当如何活血通络，临床报道常用丹参、三七、白及、枳壳、佛手、乌药等[17-20]，提示治疗消化道黏膜病时可以适度佐以行气活血药物。

4 结语

消化道黏膜病的病位既然有“表”，按照中医学“类同理同”的思维模式，其治法也可参考肌表病“汗而发之”。但同时又有“里”的特点，属于“里中之表”，故治法也与外在肌表病有所不同。在常规辨证论治的基础上，适度考虑开通玄府、托里透毒、活血通络等治法，对于进一步提高中医药疗效当有裨益。此外有学者基于“阴肤”理论，用托里透毒法治疗鼻窦炎也显示出良好效果[21]，提示将这一理论应用于治疗鼻道、耳道、口腔、喉咽、胃肠、胆囊、膀胱等黏膜及浅部肌层病变，或有广阔拓展空间。