外周血造血干细胞输注对异基因造血干细胞移植后复发和排异的疗效观察

梁玉环 萧杏贤 刘 德

（广东省江门市中心医院血液科，广东 江门 529000）

异基因造血干细胞移植（HSCT）是目前唯一根治急慢性白血病（非APL）的重要方法。但是，移植后复发以及排异始终是其要解决的主要问题之一[1]。供者淋巴细胞输注（DLI）用于干细胞移植治疗后复发的预防、供者嵌合的建立以及感染的控制已经得到公认，近年来，逐渐发现G-CSF动员后的供者外周血干细胞采集物输注（DSL）能收到与传统DLI相当甚至更加优越的疗效，而且相对于传统DLI，DSI诱发GVHD的风险显著降低，且有报道显示DSI对药物治疗无效的重度GVHD可能有较好的疗效。现就我科近期接受DSI治疗的3例患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例1：中年女性，41岁，外院确诊pre-B-ALL，BCR/ABL（p190阳性），予VTCLD方案诱导化疗获得完全缓解，后分别予VTCLD、MAE方案巩固，化疗期间持续口服伊马替尼400 mg/d靶向治疗，复查融合基因阴性，巩固化疗3个疗程，予改良MACF+ATG-F预处理，行异基因同胞半相合外周血造血干细胞移植，+11 d植活，100%供者嵌合；口服环孢素+激素常规抗排异治疗，6个月后出现血象下降，查骨穿提示复发，嵌合度23.6%，予外周血干细胞采集物输注，单个核细胞数4.7×108/kg、CD34阳性细胞数约0.08×106/kg输注1次，过程顺利，30 d后血象恢复正常，复查骨穿及融合基因阴性，嵌合度100%供者，但1年后出现4度GVHD，予联合抗排异治疗无效，病情进行性恶化，多器官功能衰竭死亡，末次骨穿及基因检测均阴性。

1.2 病例2：中年男性，48岁，我院确诊重型再生障碍性贫血，无重现性遗传学异常，予Cy+ATG-F预处理，行异基因同胞全相合外周血造血干细胞移植，过程顺利，术后+15天造血重建，STR嵌合度100%，予口服环孢素+激素维持抗排异治疗，1年后出现三系减低，查骨髓形态示增生季度低下，STR嵌合度下降至31.36%，予输注全相合同胞供者外周血造血干细胞采集物150 mL，有核细胞4.47×108/kg，1个月后外周血象基本恢复正常，STR嵌合度升至100%，随访至今一般状况良好，未见明显GVHD表现。

1.3 病例3：中年女性，43岁，我院确诊急性髓系白血病M5，标危，第1个疗程TA方案完全缓解，后予TA、大剂量阿糖胞苷、FA方案巩固3疗程后行异基因同胞半相合外周血造血干细胞移植，供者为胞妹，+12天植活，联合抗排异11个月，病情尚平稳，移植后第12个月出现腹泻、尿痛、皮疹、多浆膜腔积液，肝损害，考虑GVHD，予供者外周血造血干细胞采集物2.4×108/kg回输，1个月后症状明显改善，病情好转，随访至今病情稳定。

2 讨 论

移植后白血病复发是供者淋巴细胞输注（DLI）的金指标[2]。DLI治疗白血病移植后复发最先在1例ALL患者获得成功[3]，近期有相当多的研究表明，输注经G-CSF动员后的外周血造血干细胞采集物（DSI）是切实有效和可行的，输注G-CSF动员的PBPC可以有效防止GVHD的发生，而且又能起到GVL作用[4]。黄晓军等研究发现，G-CSF动员的外周血造血干细胞采集物输注较传统DLI具有更强治疗反应，预防性输注是安全可行的[5-6]。并有报道单倍型移植DSI预防性输注具有较高安全性，研究显示G-CSF动员后的细胞与未动员的细胞的之间功能可能存在差异。这种差异一方面体现在经G-CSF动员后的T细胞发生转化，由I型转向Ⅱ型，而Ⅱ型T细胞可阻断Ⅰ型T细胞诱导的GVHD发生，另一方面，经G-CSF动员后的采集物成分发生了变化，其中的混合淋巴细胞亚群以及造血干细胞成分对机体有过继免疫等作用，外周血造血干细胞在分化过程中的细胞因子也可能对GVHD的预防和治疗起到调控作用。刘代红等对12例高危白血病患者进行了预防性干细胞输注，l0例无复发生存，证明了外周血造血干细胞采集物预防输注的有效性[7]。

我科近期治疗的3例患者中，1例是重型再生障碍性贫血同胞全相合移植，输注供者外周血采集物后STR嵌合度恢复至100%供者水平，且无明显GVHD发生，说明外周血造血干细胞采集物能明显提高植入嵌合状态；2例急性白血病中1例急性髓系白血病因重度GVHD药物控制效果不佳，行外周血造血干细胞采集物输注后明显控制，临床疗效显著；1例急性淋巴细胞白血病复发后单用外周血造血干细胞采集物输注达到完全缓解，期间口服药物常规预防GVHD，病情基本稳定，因供者原因未能再行预防性输注，1年后因重症GVHD死亡；两例患者中外周血造血干细胞输注对疾病都起到积极作用，综合文献复习，该疗法（DSI）在治疗移植后复发和治疗药物控制不佳的GVHD中的疗程、输注时机、细胞数等均需要进一步研究，有报道显示外周血造血干细胞采集物输注治疗GVHD是因为采集物中含有一定数量的间充质干细胞，然而目前无相关证据表明间充质干细胞可通过G-CSF动员进入外周血，观点存在争议。

然而，目前多数观点认为，无论传统DLI还是DSI，均有导致急性GVHD风险，但没有证据显示DLI后GVHD的程度越重疗效就会越好。DLI后GVHD与移植后GVHD的治疗对预后的影响有何不同目前仍无共识[8]。DLI是一种过继性细胞免疫治疗，其作用是进一步清除宿主体内残留的白血病细胞，也是allo-HSCT后GVL作用的进一步延伸[9]。 而DSI是在DLI基础之上的进一步探索，其优势及安全性已经相当明显，更深入的作用机制及适应证还有待进一步研究开发。