糖肾地黄汤联合氯沙坦治疗肾阴虚型糖尿病肾病的临床观察

2018-01-23，

中西医结合心脑血管病杂志 2018年1期

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糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管病变之一，临床主要表现为水肿、蛋白尿、肾功能进行性减退，根据WHO统计[1]，全世界大约有1.171亿糖尿病病人，其中有6.5%～42%可能并发糖尿病肾病。目前缺乏对DN有效的治疗方法，且一般预后较差。如何有效的尽早干预糖尿病肾病，达到既病防变的目的至关重要。本研究采用糖肾地黄汤治疗肾阴虚型DN病，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年3月—2016年12月本院收治的67例门诊或住院病人，随机分为对照组(33例)和治疗组(34例)，其中男37例，女30例，年龄42岁～70岁(59.31岁±7.40岁)；病程4年～17年(4.77年±5.74年)。两组性别、年龄、病程、肾功能、尿白蛋白排泄率、中医证候积分等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 2型糖尿病诊断参照1999年WHO关于糖尿病的诊断标准[2]；糖尿病肾病诊断标准参照1998年国际公认的丹麦学者Mogensen[3]的分期方法：3个月内尿检连续 2 次尿白蛋白排泄率(UAER)20 μg/min～200 μg/min(30 mg/24 h～300 mg/24 h)或24 h尿蛋白定量>0.5 g。

1.3 辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准[4]，辨证肾阴亏虚。症见：腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，烦热，大便干结，手足心热；舌脉象：舌质红，苔少或无，脉细数。

1.4 纳入标准 ①年龄40岁～75岁；②符合诊断标准和辨证标准；③控制收缩压在140 mmHg以下，舒张压在90 mmHg以下；④既往身体基本健康，无重大疾病史；⑤签署知情同意书者。

1.5 排除标准 ①1型糖尿病导致早期肾损害；②合并严重的心、脑、肝和造血系统等原发性疾病者；③非糖尿病所致的肾损害，如高血压肾病、肾小球肾炎、尿路感染及其他原因；④对本药过敏的病人；⑤认知障碍或生活不能自理者；⑥研究者认为可能给病人带来明显风险或混淆研究结果而应排除的其他情况或疾病病人。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 ①饮食营养：建议每日蛋白质摄入量为0.8 g/kg～1.0 g/kg；并且保证优质蛋白大于50%，每日热卡摄入30 kcal/kg～35 kcal/kg；②控制血脂：参照NCEP ATPⅢ标准，使总胆固醇(TC)<5.72 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<3.64 mmol/L，三酰甘油(TG)<2.26 mmol/L，可以考虑使用阿托伐也汀钙片用以降血脂；③控制血糖：可用口服肾毒性较小的降糖药或使用胰岛素，空腹血糖(FPG)<8 mmol/L或糖化血红蛋白(HbA1c)<8%。

1.6.2 对照组在基础治疗加用氯沙坦(杭州默沙东制药公司)治疗，每次100 mg，每天1次，连续口服8周。

1.6.3 治疗组在对照组的基础上加予口服糖肾地黄汤水煎剂，处方：泽泻15 g，丹皮15 g，丹参15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，山药15 g，黄芪15 g，熟地15 g，当归10 g，桃仁10 g。由医院中药房统一煎成，每剂200 mL，早晚各服用100 mL，连续口服8周。

1.7 观察指标中医症状学观察指标：体格检查，症状、舌象、脉象，在治疗前后分别检查1次。疗效指标：UAER、血肌酐(SCR)、血尿素氮(BUN)在治疗前后分别检查1次。

1.8 疗效判定标准

1.8.1 中医证候疗效标准采用尼莫地平法：[(治疗后积分前-治疗前积分)/治疗前积分]×100%。临床控制：与治疗前相比，证候积分下降幅度≥90%；显效：与治疗前相比，证候积分下降幅度≥70%，<90%；有效：与治疗前相比，证候积分下降幅度≥30%，<70%；无效：与治疗前相比，证候积分下降幅度<30%。

1.8.2 临床症状疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]相关标准。显效：临床症状、体征消失或基本消失，UAER恢复至正常范围或下降 1/2 以上，24 h尿蛋白定量下降1/2 以上；有效：临床症状、体征较治疗前改善，UAER 有所下降，但达不到显效标准，24 h尿蛋白定量有所下降，但下降不足 1/2；无效：临床症状、体征未改善或加重，实验室指标较治疗前无明显变化或升高。

1.9 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行统计分析，组内治疗前后比较采用配对t检验，两组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料资采用χ2检验。

2 结果

2.1 中医证候疗效比较对照组总有效率为24.24%，治疗组总有效率为97.06%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组中医证候疗效例(%)

2.2 中医症状积分比较对照组治疗后中医症状积分与治疗前比较异差无统计学意义；治疗组中医症状积分在治疗后显著下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较(±s) 分

2.3 临床症状疗效比较对照组总有效率57.57%，治疗组总有效率85.29%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组临床症状疗效比较例(%)

2.4 UAER、SCR、BUN比较对照组BUN、SCR治疗前后比较差异无统计学意义，UAER治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后BUN、SCR、UAER较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗组BUN、SCR、UAER的改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表4。

表4 两组病人BUN、SCR、UAER比较(±s)

3 讨论

微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU)是诊断早期糖尿病肾病的敏感指标，是2型糖尿病病人心血管疾病的独立危险因素[5-7]。MAU常合并心血管疾病，糖耐量异常，高胰岛素血症，与总死亡率增高密切相关[8]。因此减少蛋白尿对DN的防治有积极作用。

由于肾素-血管紧张素系统(RAS)可引起肾小球高灌注、高滤过，对DN发生发展起重要作用[9]，拮抗RAS对肾脏的保护作用明显，因此，目前临床上将RAS拮抗剂作为治疗DN的一线用药[10]，包括：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)减少血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)生成，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)抑制血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ型(AngⅡreceptor typeⅠ，AT1)的产生[11-12]。氯沙坦作为经典的ARB类降压药，临床已经被证实具有减少蛋白尿和保护肾脏的作用，其作用机制可能与降低炎症因子水平、增强超氧化物歧化酶(SOD)活性有关[13]。但DN的发病机制十分复杂，多种病理因素相互作用，故临床应用氯沙坦疗效有限。

DN在传统文献中无该名称，历代医家的著述散在消渴病等章节中，认为消渴并发“水肿”“水病”“尿浊”“关格”等与DN相近。《杂病源流犀烛·三消源流》：“有消渴后身肿者，有消渴面目膝肿小便少者”。《圣济总录》提出“消肾”之病名，其有云“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。目前学界公认DN的病机特点为：“本虚标实”。在气血阴阳亏虚方面，历代医家大多认为气阴两虚是本病主要病机。在五脏亏虚中，肺、脾、肾三脏气虚尤其是肾气虚，在DN的病机演变中起重要作用。肺主一身之气，负责输布津液；肺气虚则水谷精微输布失常，不归正道而下泄；或金不生水，子病及母，肾失封藏而精微下泄，出现蛋白尿。若脾虚日久，脾病及肾，肾气不足，肾失封藏，关门不固，精微下泄而出现蛋白尿。近代医家时振生对于该病的病机则认为[14]：灼热伤阴，阴虚阳亢；肾虚不能制水；阴损及阳。笔者通过大量的临床观察，发现相当一部分的DN病人都有肾阴虚的表现，如：腰膝酸软，夜尿频多，盗汗，五心烦热，听力下降，耳鸣等。

糖肾地黄汤为我科的临床经验方，在六味地黄丸的基础上加味，由熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、黄芪、当归、丹参、桃仁组成。其中熟地黄滋肾填精，山药健脾，山萸肉补肝肾涩精，牡丹皮清肝火，泽泻泄肾火，茯苓健脾渗湿，当归养血活血，丹参清热凉血，桃仁活血化瘀。现代药理研究发现，地黄水提取液能明显降低小鼠尿蛋白排泄，改善肾小球上皮细胞足突融合等病理变化[15]。山药能较好地降低糖尿病小鼠组织过氧化脂质含量，有效地清除组织中的自由基，减轻自由基及其代谢产物对组织的损伤作用，从而促进组织修复和再生，对防治糖尿病并发症起着重要作用[16]。牡丹皮具有改善微循环、降血糖、降血压的作用[17]。泽泻能直接扩张外周血管平滑肌，能同时降低血压、帮助水钠排泄，提高细胞免疫力[18]。茯苓中所含茯苓素具有免疫调节作用，在体内还可拮抗醛固酮活性[19]，而醛固酮除了对肾脏水钠有重吸收作用，同时也是一个重要致肾纤维化介质[20]。黄芪可减轻蛋白尿且具有降低血脂的作用[21-23]。大量基础和临床研究证实，黄芪能增加肾血流量，有利于过氧化脂质等有害物质的清除，减轻脂质在肾小球和肾间质的沉积和微血栓的形成，对肾脏具有保护作用。同时，丹参能提高SCR、BUN的清除率，改善肾脏血流，减轻肾脏损伤，保护肾功能[24]。诸药合用，共奏益气养阴，补益肾精的功效。

本研究结果显示，治疗组的临床疗效优于对照组，中医证候积分较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，这与曹占花等[25-26]的研究报道一致。说明在常规治疗的基础上给予肾阴虚型DN病人糖肾地黄汤联合氯沙坦治疗，疗效更优，并且可改善中医证候，延缓肾衰竭，提高病人生活质量。

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