缺血性脑血管病病人血尿酸水平与颈动脉粥样硬化斑块的关系

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缺血性脑血管病(ischemic cerebrovasculardisease，ICVD)具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和并发症多等特点[1-2]。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)斑块形成是ICVD重要的危险因素，与ICVD的发病率具有线性关系[3]。尿酸(UA)是人体细胞代谢和饮食中RNA嘌呤代谢的终产物。人体血清尿酸(SUA)水平升高常伴随着高血压、高血糖、肥胖，影响高血压和糖尿病的发展，也与颅内动脉狭窄相关，同时也是脑血管疾病的独立危险因素[4-5]。

本研究通过对ICVD病人的血尿酸水平测定及颈动脉超声检查，探讨其SUA水平与CAS斑块及斑块性质之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年12月—2016年6月上海市第六人民医院门诊和住院治疗的缺血性脑血管病病人510例为研究对象，其中男292例，女218例；年龄40岁～80岁。所有病人均行头颅CT或MRI检查排除出血性卒中并确诊，除外肿瘤、风湿、肝肾疾病、痛风、神经系统感染疾病及其他严重内科系统疾病。诊断均符合1995年全国第四届脑血管病会议标准[6]。

1.2 方法

1.2.1 SUA及血脂水平测定 病人收集入组后于次日早晨空腹抽取静脉血2 mL～4 mL，用酶法经Olympus AU 1000全自动生化分析仪测定血尿酸、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，以上检测由上海市第六人民院检验科完成。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用GE公司Voluson E8、Medison公司的Accuvix V10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选取7 MHz～10 MHz。检查过程：病人平卧，肩部垫枕，头部偏高检查对侧，暴露颈部，以灰阶显像方式右侧自无名动脉分叉处、左侧自主动脉弓起始处开始，横切、纵切(包括前后位、内外侧位及后前位)方式扫查连续观察颈总动脉(近、中、远段)、颈内外动脉分叉处、颈内动脉(近、中、远段)、颈外动脉主干及分支。然后恢复横切扫查方式，在血管的横断面上对未发现明显斑块形成的对象在颈动脉内-中膜最厚处测量双侧颈动脉内膜中层厚度(IMT)。IMT测量位置固定于颈总动脉分叉近段10 mm处，两侧颈总动脉各测3次，测6次取平均值为该病人的IMT。动脉斑块的诊断标准：IMT>1.2 mm为动脉粥样硬化斑块形成[7]，达到上述标准的病人归为斑块组，反之，达不到上述标准的归为无斑块组。

CAS斑块分型[8]：①扁平斑，内膜不光滑增厚，局部轻微隆起；②软斑，斑块突出于管腔，低回声长堤型表面光滑，连续无声影；③混合斑，斑块回声强弱不均，高低不平，表面出现凹陷；④硬斑，呈强回声，部分伴声影。软斑和混合斑属不稳定斑块，扁平斑和硬斑属稳定斑块。

1.2.3 影响因素 肥胖：体重指数(BMI)≥25.0 kg/m2。吸烟：既往有吸烟史，目前仍在吸烟。高血压：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或正在接受抗高血压药物治疗。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%，或正在接受降糖治疗。

2 结 果

2.1 斑块组与无斑块组病人临床资料比较 268例病人有颈动脉斑块(斑块组)，242例病人无颈动脉斑块(无斑块组)，两组病人年龄、肥胖发生率及TC、SUA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组病人吸烟、高血压、糖尿病发生率及TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 斑块组与无斑块组病人临床资料比较

2.2 CAS斑块影响因素的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic回归分析：CAS斑块设为因变量(无=0，有=1)，性别、年龄、肥胖、TC、LDL-C、血尿酸设为自变量，结果显示，年龄[OR=1.012，95% CI(1.011～1.052)，P=0.000]、肥胖[OR=1.623，95% CI(1.123～2.227)，P=0.000]、SUA[OR=1.003，95% CI(1.001～1.005)，P=0.000]与CAS斑块有密切关系。详见表2。

表2 CAS斑块影响因素赋值

2.3 无斑块组、稳定斑块组及不稳定斑块组SUA水平比较 有颈动脉斑块的268例病人中，稳定斑块114例，不稳定斑块154例。与无斑块组比较，稳定斑块组SUA水平变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)，不稳定斑块组SUA水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与稳定斑块组比较，不稳定斑块组SUA水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 各组SUA水平比较(±s) μmol/L

3 讨 论

ICVD是目前人类疾病的三大死亡原因之一，而动脉粥样硬化是导致ICVD最主要的病理基础，是脑梗死的最直接发病原因之一。其中颈动脉粥样硬化斑块形成是ICVD重要的危险因素，其与ICVD具有一定的线性关系[3]。吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等传统危险因素均与CAS密切相关[9]。而Savarese等[10]研究发现SUA水平与缺血性脑卒中的发生、预后密切相关，脑梗死病人的SUA水平较正常人明显偏高。

UA是人体内嘌呤代谢的最终产物，UA生成增多或排泄减少，或两者同时存在，均可使SUA水平升高，导致高尿酸血症，从而引起一系列病理生理过程。美国国立心、肺、血液病研究所研究发现，高水平的SUA独立于其他动脉硬化危险因素，与CAS斑块发生率高相关[11]。Ishizaka等[12]研究发现，SUA水平与CAS斑块相关，SUA是CAS斑块形成的一个独立危险因素。李岩等[13]发现女性高尿酸血症是5年间颈总动脉分叉处新发颈动脉斑块的独立危险因素，UA每增加1 μmol/L，新发斑块增加3.56倍。

SUA水平升高导致动脉粥样硬化的可能机制：①UA促进内皮细胞损伤与血栓形成，UA易形成结晶而沉积于血管壁上，损伤血管内膜，从而诱发炎症反应。②UA促进LDL-C氧化，介导氧化前体损伤血管内皮；抑制血管内膜修复，降低一氧化氮的生成，损伤内皮的功能，通过对内皮的损伤从而诱发、加重动脉粥样硬化。③尿酸盐结晶可以激活血小板，促进血小板黏附与聚集，在血栓形成早期可以促使血小板血栓形成。④UA参与了炎症反应：CAS是一种慢性炎症性疾病，易损斑块的破裂与炎症活动有密切的关系。UA激活白细胞对内皮细胞的黏附，并与人体内一系列炎症因子水平呈正相关。CAS斑块中有较高的UA，这也表明UA可能参与了血管炎症反应，促进CAS的形成。SUA与CAS斑块形成有密切关系。

本研究发现，无斑块组和斑块组病人的年龄、肥胖发生率及TC、SUA水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；年龄、肥胖、TC及SUA水平增高均为ICVD病人CAS斑块形成的独立危险因素。同时还发现不稳定斑块组SUA水平显著升高，与稳定斑块组、无斑块组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；稳定斑块组与无斑块组SUA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因而，这表明SUA水平升高与CAS斑块形成有密切的关系，UA水平升高与CAS斑块的性质有关，即与CAS不稳定斑块有密切的关系。

综上所述，SUA对ICVD病人CAS斑块的发生发展确实起到了重要的作用，且与颈动脉不稳定斑块有着密切的关系。因此，在ICVD的诊治中应重视SUA的监测和控制。

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