儿童抗生素相关性艰难梭菌腹泻的病例对照研究

关 俊 何磊燕 王传清 俞蕙

抗生素应用人群中5%～35%可能发生抗生素相关性腹泻(AAD)[1]，与应用抗生素的种类、时间、宿主的免疫机能和基础疾病有关。AAD中艰难梭菌感染(CDI)占15%～35%[1]。艰难梭菌(CD)是一种机会致病菌，可存在于正常的肠道菌群中,肠道菌群失调时，肠道屏障功能减弱，大量增殖的致病性CD产生毒素，引起腹泻和肠炎等。目前关于儿童中抗生素相关CDI的发生率和临床特点的研究较少，现回顾性分析复旦大学附属儿科医院(我院)近一年来收治的AAD患儿的临床资料，根据CD毒素A/B检测结果分为抗生素相关CDI(CDI组)和非CDI的AAD(非CDI组)，比较两组的临床特点和预后。

1 方法

1.1 AAD诊断标准 参照文献[1, 2]AAD的诊断标准：①8周内或正在应用抗生素；②发生急性腹泻(24 h内大便次数≥3次，或大便性状稀松、稀水样且持续2 d以上)，或腹泻病情加重；③排除细菌性、病毒性和乳糖不耐受等其他原因引起的腹泻；④腹泻病情加重非原有疾病导致。

1.2 ADD病例来源和剔除标准 2016年6月至2017年10月每的周五收集我院临床检验中心细菌室进行CD毒素A/B检测和CD厌氧培养患儿的信息和剩余粪便标本(供后续研究使用)，并在我院病史查阅系统中查询其临床信息，筛选符合AAD诊断标准的住院患儿。剔除：①<1月龄；②粪便常规的细菌培养、病毒检测等临床信息不完整；③重复病例纳入首次诊断AAD时的临床信息。

1.3 CD的相关检测 急性腹泻发生或腹泻加重1～3 d内采集患儿的粪便标本，①采用荧光酶联免疫技术(法国生物梅里埃公司生产的Mini VIDAS全自动荧光免疫分析仪)检测 A/B 毒素，结果判断标准：检测值<0.13为阴性，～0.36为可疑，≥0.37为阳性，如检测结果为可疑，应再次留取标本后重新检测；②将粪便标本密封并尽快接种到艰难梭菌鉴定培养基(法国生物梅里埃公司)进行选择性厌氧培养48～72 h。

1.4 CDI组和非CDI组 参考美国、欧洲和澳大利亚相关指南中CDI的诊断标准[3～5]毒素A/B检测阳性或结肠镜检查(肉眼或病理)提示假膜性肠炎，入CDI组；余入非CDI组。

1.5 AAD及CDI治疗原则 ①停用广谱抗生素；②应用益生菌。CDI患儿经上述无好转，加用甲硝唑(10 mg·kg-1，每次最大剂量400 mg，tid，10～14 d)，应用5～7 d后未见好转时改口服万古霉素。

1.6 资料截取 单人从病史中截取：①性别、年龄、基础疾病(根据出院诊断)；②出现AAD相关急性腹泻症状前2个月内的抗生素使用时间、种类和联合用药情况，1个月内的化疗、手术史以及激素、免疫抑制剂和抑酸药应用情况；③实验室指标(急性腹泻发生或加重2 d内)，包括血WBC、N、CRP(<50 ng·mL-1为正常)、降钙素原，粪常规WBC、RBC、吞噬细胞、隐血；④治疗和预后情况。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文病例来源及剔除标准的AAD患儿150例，年龄40 d至15岁2月，中位年龄1.4岁；男103例(68.7%)，女47例；基础疾病：消化系统疾病38例(25.3%)，免疫系统疾病45例(30.0%)，血液系统疾病22例(14.7%)，呼吸系统疾病12例(8.0%)，败血症15例(10.0%)，其他18例(12.0%)。CDI组24例(16.0%)，非CDI组126例。

2.2 CDI组和非CDI组的临床特征 CDI组CD毒素A/B检测均阳性，其中10例(41.7%)粪便CD培养阳性；急性腹泻22例，中位腹泻天数8 d，因克罗恩病导致的慢性腹泻急性加重1例，因结肠息肉导致的迁延性腹泻急性加重1例；每日大便次数3～16次；大便性状：稀糊样便11例(45.8%)，稀水样10例(41.7%)，黏液带血丝、黏液水样、黏液稀糊样各1例；CD相关的其他临床表现包括发热11例(45.8%)，体温37.8～40.0 ℃，呕吐8例(33.3%)，腹痛2例(8.3%)，腹胀1例(4.2%)；5例行结肠镜检查，1例(20.0%)肉眼可见伪膜性肠炎。

表1显示，CDI组和非CDI组AAD患儿发病年龄、性别、基础疾病、腹泻前2个月内抗生素应用情况、腹泻前1个月内手术或糖皮质激素、免疫抑制剂和抑酸药应用情况和实验室指标，差异均无统计学意义(P>0.05)。对表1中P<0.3的年龄、硝基咪唑类、样便、血WBC，N%、CRP和隐血试验阳性行多因素logistic回归分析，表2显示，进行分析的因素在两组中差异均无统计学意义。

表1 艰难梭菌感染(CDI)组和非CDI组AAD患儿的 临床特点比较[n(%)]

注 1)：P50(P25，P75)；2)：Wilcoxon秩和检验，其余检验值均为χ2；3)：硝基咪唑类，含甲硝唑

2.3 CDI组和非CDI组的治疗和预后 CDI组根据基础疾病和腹泻严重程度，4例(16.7%)停用抗生素，20例(83.3%)未停用抗生素，其中5例(20.8%)仅口服益生菌治疗，12例(50%)应用甲硝唑(8例同时应用益生菌)，3例(12.5%)口服万古霉素(1例同时应用益生菌)。24例临床症状均好转。出院后26～32 d门诊随访,腹泻均好转或痊愈，13例行CD培养和毒素A/B检测均阴性；3例仅行粪便CD厌氧培养均阴性；3例仅行毒素A/B测试均阴性；5例未行CDI相关检查。

表2 AAD患儿CDI的多因素Logistic分析

非CDI组126例患儿中,64例(50.8%)口服益生菌后，腹泻症状好转；35例(27.8%)停用抗生素后腹泻逐渐好转；18例(14.3%)预防性应用甲硝唑或口服万古霉素，腹泻症状好转；9例(7.1%)死于除腹泻外的其他原因。

3 讨论

近年来，随着广谱抗生素的普遍应用，AAD的发生率呈上升趋势，成人AAD的发生率约为11%[6]，儿童AAD也受到越来越多关注。致病性CD是AAD主要的致病菌之一，占10%～20%，几乎所有的抗生素都能引起CDI[6,21]。本研究中住院AAD患儿中CDI的发生率为16.0%。多项研究表明，儿童或住院患儿中CDI发生率呈现不断上升趋势[7～9]。Owska 等研究显示， 2010年12月到2012年5月波兰彼得哥什2 238例因腹泻住院患儿中CDI的发生率为2.8%，95%的CDI患儿在感染CD前抗生素应用史[10]。抗生素的长期应用可能破坏肠道固有菌群，导致CD异常增殖和产生毒素，产生腹泻等症状。

CDI的临床表现多样，从轻微的腹泻到危及生命的假膜性肠炎、脓毒血症和中毒性巨结肠等[11]。本文CDI组患儿大便性状多为稀水样或稀糊样(87.5%)，与 McFarland等研究结果类似[12]。Borali等回顾性研究显示[13]，22例CDI患儿均伴急性腹泻，发热54.5%，腹痛31.8%，呕吐27.2%；本文24例CDI腹泻患儿，发热45.8%，呕吐33.3%，腹痛8.3%，腹胀4.2%。本文CDI组5例行结肠镜检查，1例为假膜性肠炎，患儿女，6岁，因“反复腹痛1月余，黏液便10 d”入院，临床表现为腹泻、发热、腹痛，多次大便常规检测异常，粪便CD培养和毒素A/B检测均阳性，应用甲硝唑(0.2 g，口服，tid，疗程14 d)和布拉式酵

母散(0.25 g，口服，qd，疗程14 d)治疗，14 d后门诊随访，腹痛、发热等好转，粪便CD培养阴性。毒素A/B检测阴性，复查结肠镜较前好转[14]。目前认为CDI是假膜性肠炎最常见的原因，主要致病原因是CD产生的毒素A和毒素B[15, 16]。

CDI的临床诊断主要依据患儿临床表现，产毒性 CD菌株培养阳性和(或)毒素检测阳性，或结肠镜和病理组织检查见假膜性肠炎表现[3, 17]。CDI的治疗，指南推荐[3, 5]，尽可能停用抗生素，轻中度CDI首选药物甲硝唑(口服或静滴，10 mg·kg-1,每次最大剂量400 mg，tid，疗程10 d)，甲硝唑治疗效果欠佳时改用万古霉素(口服，10 mg·kg-1，每次最大剂量125 mg，qid，疗程10 d)。目前研究认为儿童CDI的预后较好，很少发生重度CDI及并发症(如中毒性巨结肠、假膜性肠炎、肠切除及脓毒症，甚至死亡)[12, 18]。本文24例抗生素相关性CDI，经停用抗生素、应用甲硝唑或万古霉素(口服)及益生菌，腹泻好转或痊愈，与程国平等研究结果相似[19]。大多数AAD为自限性腹泻，经停用抗生素后好转，减少广谱抗菌药物应用可预防AAD[2]。

儿童CDI危险因素主要有:宿主因素(如年龄、性别、伴随疾病)，维持肠道菌群平衡的屏障破坏(如抗生素、手术、其他药物、鼻胃管禁食、胃造口术)，暴露于CD孢子(长期入住医疗保健机构、室友发生CDI)[20, 21]。抗生素的大量应用破坏肠道微生态，肠道菌群破坏的程度受多种因素的影响，如抗生素的种类、疗程和剂量；当致病性CD 在人肠道异常增殖时，产生毒素A和(或)毒素B，引起腹泻或肠炎。

本研究显示，CDI组和非CDI组AAD患儿的性别，基础疾病，腹泻前2个月内抗生素应用情况，腹泻前1个月内手术或糖皮质激素、免疫抑制剂和抑酸药应用情况，实验室指标差异均无统计学意义。为进一步分析CDI与非CDI组临床特点和因素，对P<0.3的可能因素行多因素logistic分析，差异无统计学意义，说明凭临床特点和常规实验室指标无法辨别抗生素相关性CDI与非CDI。

本研究中AAD患儿中CDI发生率为16.0%，临床表现除腹泻外，发热和呕吐最常见，腹痛和腹胀较少出现，经停用抗生素、益生菌辅助治疗及甲硝唑或万古霉素(口服)，腹泻症状均好转或消失。本研究的局限性在于样本量较少，有待进一步积累病例进行总结。

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