复旦中文版脑瘫幼儿手功能分级系统的信度和效度研究

陆 恺 史 惟 翟 淳 王燕娜

脑瘫(CP)的核心表现为运动与姿势发育障碍[1]，其中很大一部分儿童存在手功能障碍，主要表现为伸手、抓握和释放等基本功能的受损[2]，从而不同程度地影响CP儿童的日常生活能力与生存质量[3、4]。早期全面了解CP儿童手功能情况，制定科学合理的手功能训练计划，针对性地加强手功能训练，可提高CP儿童的自理能力、移动能力和社会机能[5]，因此对CP儿童手功能障碍进行系统的管理具有重要的意义。

CP儿童手功能分级系统(MACS)是目前国际上最为常用的CP儿童手功能分级方法[6、7]，相关研究显示MACS与其他手功能评估方法具有较高的相关性，可以有效地划分CP儿童不同的手功能障碍状况。MACS注重评价CP儿童在不同日常生活领域中手功能的典型表现[8]，已被证实可以可靠地评价CP儿童在学校环境中的手功能表现，评价结果与家庭日常生活自理能力的表现相关[9]。也有研究显示，与粗大运动功能分级(GMFCS)相比，MACS的稳定性较低，可能是由于MACS更易受个人和环境因素的影响，也可能与评级内容相对简化、没有年龄分组有关[10]。

MACS适用于4～18岁CP儿童，原著者Eliasson等和其他学者报告了MACS在上述年龄段具有良好的信度[11、12]。随着临床诊疗技术的不断提高，较早确诊CP成为可能，随之家长希望能够更早地确定功能障碍程度，以便尽早安排好自己与孩子的未来生活，因此对4岁以前的CP儿童进行手功能分级评价是临床的迫切需求。为了扩展MACS评级的年龄适用范围，Plasschaert等曾分析了MACS在较小年龄儿童中的信度，发现MACS在2～5岁CP中的信度可被接受(Kw=0.67)，但是建议<2岁CP应慎重使用MACS(Kw=0.55)[13]。

为了进一步提高MACS在<4岁CP儿童中的年龄适应性，Eliasson等[14]在MACS的基础上，依照幼儿特性对每个级别的分级描述进行了详细的改良，建立了适用于1～4岁CP儿童的幼儿MACS(Mini-MACS),并证实了Mini-MACS具有良好的信度，填补了幼儿阶段手功能分级系统原本的空白。

本文旨在确认中文版Mini-MACS的信度和效度，为中国开展1～4岁CP儿童Mini-MACS的评级提供更多的可靠依据。

1 方法

1.1 儿童CP诊断和分型、分级标准 依据2006年国际CP会议制定的标准, 同时依据欧洲CP监测组织推荐的方法确定CP分型[1]。采用中文版GMFCS进行粗大运动功能分级[15]。

1.2 纳入和排除标准 2017年10月至2017年11月在复旦大学附属儿科医院(我院)康复中心以及上海儿童康复合作群中8家合作单位(上海市闵行区江川社区卫生服务中心、上海市闵行区古美社区卫生服务中心、上海市闵行区虹桥社区卫生服务中心、浙江省东阳市中医院康复分院、江苏省张家港市妇幼保健所、上海市新起点康复医院、上海市第三康复医院、中国人民解放军455医院)接受康复干预的1～4岁的CP儿童。排除有严重视觉和听觉障碍的CP儿童。

1.3 中文版Mini-MACS的形成 由1名儿童作业治疗师(OT师)根据英语原版翻译，并由1名物理治疗师(PT师)和1名康复医师进行3次校对和修改，再由另外1名言语治疗师进行回译与英语原版比对，最后本研究组成员通过集体讨论确定复旦中文版Mini-MACS(表1)。

1.4 评估方法 采用复旦中文版Mini-MACS进行CP患儿双手功能的评估。

1.4.1 专业人员评价 本研究设定了复旦中文版Mini-MACS专业人员在诊疗环境下的评价流程：①将1～4岁CP儿童按年龄分为3组，1～2岁组、～3岁组和～4岁组。预先设定与日常生活相关的适龄实物操作项目，比如1～2岁组使用杯子喝水、抓积木放入玩具桶中、使用勺子或逐页翻书等；～3岁组拧开小瓶盖或在纸上画横竖线、画圆圈等；～4岁组解纽扣、在区域内涂色等。②OT师先询问主要照顾者CP儿童通常会使用双手做什么，再从预先设定好的适龄操作项目中选定2个孩子比较熟悉的进行现场测试,通过观察CP儿童的现场操作进行评价。

1.4.2 主要照顾者评价 OT师进行现场操作评价的同时，请CP儿童主要照顾者阅读复旦中文版Mini-MACS，对孩子在日常生活中手功能的表现进行回顾性评价，再结合对现场实物操作的直接观察，最后确定儿童的复旦中文版Mini-MACS级别，OT师可对复旦中文版Mini-MACS的用语进行解释，但不与主要照顾者讨论Mini-MACS级别的确定。

1.5 信度检测

1.5.1 重测信度检测 在遵循CP儿童及主要照顾者意愿后，OT师在实施现场操作评价的同时进行摄像，每例拍摄时间约10 min。在完成现场评价至少1周后，由同1名OT师通过播放录像的方式进行重测。通过分析现场操作评价和录像评价的结果来确定Mini-MACS的重测信度。

1.5.2 OT师与PT师间和主要照顾者间信度检测 ①OT师和PT师同一现场评价，评价时互不讨论；②PT师通过OT师评估录像进行评价；③主要照顾者现场评估。通过不同环节的评价反映OT师和PT师、OT师和主要照顾者间的Mini-MACS评价结果信度。

表1 复旦中文版Mini-MACS

注 复旦中文版Mini-MACS旨在描述哪一个级别能够很好地反映儿童在家庭、学校和社区中的日常表现，评定日常活动中的双手参与能力，并非单独评定某一只手

1.6 平行效度检测 以精细运动能力测试(FMFM)[16]作为校标进行Mini-MACS平行效度检验。FMFM共有61个项目，包括视觉追踪(5项)、上肢关节活动能力(9项)、抓握能力(10项)、操作能力(14项)和手眼协调能力(24项)，采用0、1、2和3四级评分法，原始分满分为183分，通过查表可以得出具有等距特性的精细运动能力分值(0～100分)，分值越高表明受试者精细运动功能越高。现场复旦中文版Mini-MACS评价同时行FMFM测试。

1.7 统计学方法 信度检测采用等级间相关系数(ICC)进行比较；平行效度检测采用Spearman秩相关系数进行比较。所有分析均采用MedCalc Version 11.2统计软件包,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合纳入和排除标准的76例CP儿童进入本文分析，其中我院康复中心18例，上海儿童康复合作群单位58例；男46例，女30例；平均(2.5±0.9)个月，1～2岁组25例，～3岁组23例，～4岁组28例；痉挛型四肢瘫29例，双瘫11例，偏瘫27例，手足徐动型2例，共济失调型2例，无法分类5例；GMFCS：Ⅰ级7例，Ⅱ级27例，Ⅲ级16例，Ⅳ级16例，Ⅴ级10例。

我院18例CP儿童均接受了OT师和PT师评估且录像，上海儿童康复合作群单位的58例CP儿童均接受了OT师评估，其中35例进行了录像，PT师根据录像评估。

52例熟悉CP患儿日常生活状况的主要照顾者参与且均完成了现场复旦中文版Mini-MACS评级，主要照顾者为CP儿童父母和祖父母；24例CP患儿的照顾者没有参与现场复旦中文版Mini-MACS评级，主要原因有：①文化程度较低，②对CP患儿日常生活状况不熟悉；③不愿意参与本研究。对52例CP患儿进行复旦中文版Mini-MACS评级OT师和主要照顾者间信度检验。

2.2 重测信度检测 表2显示，OT师对52例CP儿童现场评价与录像评价的2次复旦中文版Mini-MACS结果间的ICC值为0.96(95%CI：0.94～0.98)。

表2 OT师现场评价与录像评价的 复旦中文版Mini-MACS级别比较

2.3 OT师与PT师间的信度检测 表3显示，OT师与PT师间的复旦中文版Mini-MACS评价结果，ICC=0.97(95%CI：0.94～0.98)。

2.4 OT师与主要照顾者间的信度检测 表4显示，OT师与主要照顾者的复旦中文版Mini-MACS评价结果，ICC=0.92(95%CI：0.86～0.95)，低于OT师与PT师间的一致性，主要体现在Ⅱ级和Ⅲ级的差异，16例被照顾者评为Ⅱ级的儿童中8例被OT师评为Ⅲ级。

表3 OT师与PT师间复旦中文版Mini-MACS的结果比较PT师评级OT师评级ⅠⅡⅢⅣⅤ总数Ⅰ41---5Ⅱ1101--12Ⅲ-2182-22Ⅳ---729Ⅴ----55总数513199753 表4 主要照顾者与OT师间复旦中文版Mini-MACS的结果比较OT师评级主要照顾者评级ⅠⅡⅢⅣⅤ总数Ⅰ31---4Ⅱ273--12Ⅲ-8101-19Ⅳ--28-10Ⅴ----77总数516159752

2.5 不同年龄组的各项信度比较 表5显示，1～2岁组、～3岁组与～4岁组的重测信度和OT师与PT师、OT师与主要照顾者的复旦中文版Mini-MACS评级信度结果。3个组别均显示具有很高重测信度；～4岁组评价者间信度均低于1～2岁组与～3岁组，尤其是OT师与主要照顾者间的信度明显低于其他两组。

表5 不同年龄组的各项信度比较(95%CI)

2.6 平行效度检测 76例CP儿童均顺利完成FMFM测试，复旦中文版Mini-MACS与FMFM分值间的Spearman相关系数为-0.76，表明复旦中文版Mini-MACS与FMFM分值具有良好的平行效度。其中1～2岁组、～3岁组和～4岁组的相关系数分别为-0.89、-0.88和-0.86，显示无明显的随年龄而改变的趋势。

3 讨论

关于Mini-MACS的中文翻译，其中的manual ability classification system(MACS)已有明确的中文版本释义[17]：手功能分级系统。关键在于Mini一词有多种翻译，可直译为迷你或袖珍等，而这些与型号、大小

相关的释义明显都不符合原版的意思。结合原版原文内容，比较明确的是Mini-MACS的适用人群主要针对1～4 岁CP儿童，这个年龄段的孩子称为幼儿，因此本文把Mini-MACS翻译为幼儿手功能分级系统。

Mini-MACS核心内容与MACS相似，都是通过孩子日常生活中操作物体的能力进行评价分级[14]。根据1～4岁CP儿童手功能发育特征，Mini-MACS版本进行了相应调整。首先，在Mini-MACS版本中，全部5个级别都加入了儿童操作物体时成人给予不同程度帮助的描述，即便是手功能障碍最轻的CP儿童，仍然可能需要照顾者的援助，因此，与帮助程度相比，功能独立性并不是Mini-MACS评级的主要观察指标。其次，在MACS版本有关Ⅲ级与Ⅳ级的评级采用的准备与调整用语，在Mini-MACS版本中没有出现，可能是考虑到幼儿在操作物品时通常很少涉及这样的步骤。此外，MACS用任务表现和活动等词汇来评价，旨在引导评价者更多地观察儿童在日常生活中的手功能活动能力表现，鉴于幼儿手功能尚处于简单操作阶段，因此，Mini-MACS版本用动作取代任务表现和活动用语，以期更恰当地反映4岁以内CP儿童的日常生活情况。

handle可以译为抓握或操作，最初考虑到操作一词似乎对幼儿要求过高，使用抓握更符合年龄特征。但是言语治疗师回译版本中均把抓握回译为grasp，与原版有明显歧义，经过研究小组讨论，认为尽管部分手功能障碍较为严重的CP儿童可能只能表现为简单的抓握动作，但是还是有不少CP儿童在2～3岁及以后可以执行大量较为复杂的操作，抓握在某种程度上也能称为简单操作，因此最终还是沿用了MACS中的译法[17]。

原著者Eliasson等评价者间信度研究方法是通过两位专业人员与家长共同讨论来了解CP儿童平时使用双手情况，随后专业人员与家长分别做出Mini-MACS评级并进行结果比较[14]，从方法学角度分析，这并不是标准的评价者间信度研究，因此也沿用中文版MACS研究中的方法，为CP儿童设定简单实物操作场景，使专业人员有机会观察孩子的操作表现。史惟等[17]在中文版MACS信度研究中，针对4～18岁CP儿童设定了8个与日常生活相关的实物操作场景(用杯子喝水，使用匙子，开关小瓶盖，擦脸，拧毛巾，翻书，写字和解纽扣)。由于Mini-MACS所涉及年龄段是CP儿童手功能和自理功能发展相对较为迅速的阶段[18]，因此将儿童按照年龄行分为1～2岁组、～3岁组和～4岁3个年龄组，参照《Peabody精细运动发育量表》与《能力低下儿童评定量表》中生活自理部分的内容，为每个年龄组的孩子预先设定了多个适龄的实物操作项目[19, 20]。在询问主要照顾者孩子在家中实际使用双手的情况后，从适龄操作项目中选择两个孩子相对熟悉的、日常在做的操作项目进行观察和分级，将咨询主要照顾者与现场操作相结合，以期更直观、更全面地了解被测CP儿童的手功能状况。

本研究采用现场操作与录像评价相结合的方法来确定复旦中文版Mini-MACS的重测信度，结果显示，

ICC=0.96，复旦中文版Mini-MACS具有良好的重测信度，表明专业人员对于复旦中文版Mini-MACS非常熟悉并理解其评价方法，在2次评价间隔至少1周的时间里，仍能保持评价前、后一致性。

由于参与本研究信度检测的OT师和PT师都接触过中文版MACS，并直接参与了复旦中文版Mini-MACS的翻译和校对工作，在进行信度检测前针对Mini-MACS进行了多次讨论，虽然在信度检测过程中没有相互讨论，但无论是现场测试还是在录像测试中都表现出很好的评价者间信度(ICC=0.94～0.98)。结果与Eliasson等[14]研究中2名OT师间的评价者间信度结果(ICC=0.95～0.98)基本一致，提示针对专业人员(包括PT师)的培训和讨论可提高Mini-MACS评价的信度。

与专业人员间(OT师与PT师)评价者间信度很高的一致性相比，主要照顾者与OT师之间一致性有所下降，尤其在Ⅰ～Ⅲ级中差异更为明显，类似现象也出现在Mini-MACS原著者的报告中[14]。在本研究中被主要照顾者评为Ⅱ级的16例儿童中，8例被OT师评为Ⅲ级(表3)；在手功能相对较好的CP儿童中，专业人员有可能把他们评到较高的级别中，也就是低估儿童的能力，分析其原因：①可能是由于Mini-MACSⅠ级和Ⅱ级的CP儿童尽管手功能相对较好，但是依然没有达到典型同龄儿童的手部操作能力，专业人员高估了这些孩子的能力，选取适龄实物操作项目较难，使得这些儿童在现场难以表现出日常操作相对难度较低项目时的灵活与熟练程度，而主要照顾者除了现场观察孩子操作以外，还可以结合回顾性评价进行判断；②幼儿CP的环境适应能力相对较弱也是影响儿童能力表现的因素，部分主要照顾者在观察CP儿童现场实物操作表现后表示，在被测环境下孩子有些紧张和不适应，没能表现出在家庭环境中的手功能水平；③内在动力也会影响幼儿活动表现，幼儿往往更有动机去做与吃和玩相关的典型活动[21]，在现场评价时，缺乏持续充分的动机去完成现场操作。

与专业人员相比，照顾者从日常生活环境中观察儿童的机会明显较多，可能更容易观察到儿童手功能的真实状况，但是专业人员可能观察到更多不同程度CP儿童的手功能状况，可以开展更为合理的功能比较[21]，因此很难判定哪方的结果更为可靠。在描述儿童功能时，关注环境对于功能的影响也是很重要的，因此在实际临床开展Mini-MACS评价时需要充分考量环境、儿童和家长的个人因素对评价准确性的影响。

按年龄分组结果显示，1～2岁组与～3岁组这两组CP儿童各项信度指标ICC均>0.95，～4岁组在重测信度上与1～2岁组和～3岁组基本一致。但是～4岁组评估者间信度尤其是OT师与主要照顾者之间的信度明显下降(ICC=0.64)。原著者报道也提示Mini-MACS在更年幼的孩子中更容易达成一致[17]，目前尚没有可靠的结论来解释这种现象，需要今后其他语种版本的信度研究结果，或者通过Mini-MACS稳定性研究来进一步分析。

本研究对76例1～4岁CP儿童平行效度的研究结果显示，Mini-MACS与实际精细运动功能出现中等程度的相关性，且没有年龄变化趋势，与MACS相比Mini-MACS评级与FMFM分值的相关性更高一些[14]，可能是由于FMFM主要关注CP儿童的精细运动功能，而年幼儿童的手功能主要表现为精细运动功能，使得相关性提升。

中文版MACS自2009年发布以来在国内儿童康复领域并没有被广泛使用，这可能与国内儿童康复机构中在训CP儿童主体年龄大多<4岁，没有机会开展MACS评级有关，希望通过中文版Mini-MACS的引进，可以进一步推动国内CP儿童手功能的评级工作，从而让更多儿童康复工作者关注CP儿童手功能的发展与康复。

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