同一家系相同CLCN5突变不同临床表型2例病例报告

张宏文 王 芳 刘晓宇 肖慧捷 姚 勇

1 病例资料

例1 患儿男，10.9岁，因“发现蛋白尿5年余、多饮多尿4年”于2015年8月14日入住北京大学第一医院(我院)儿科肾脏病房。

患儿系G1P1，出生史无特殊记载。5年前体检时发现蛋白尿(78 mg·kg-1)，不伴水肿、少尿，血白蛋白和胆固醇在正常值范围。外院肾脏病理检查：免疫荧光均阴性；光镜下可见13个肾小球，足细胞肿胀，系膜细胞和基质轻度增生，节段肾小球基底膜增粗，肾小管萎缩(15%)和间质纤维化；电镜下肾小管萎缩和间质纤维化，足细胞未见异常；病理诊断为微小病变。予足量泼尼松口服治疗4周无效，联合环磷酰胺冲击1疗程(累计150 mg·kg-1)后尿蛋白仍55～83 mg·kg-1。4年前出现多饮多尿，外院检查，血肌酐29.4 μmol·L-1，矫正肌酐清除率125 mL·(min·1.73 m2)-1；尿α1微球蛋白161 mg·L-1，尿微量白蛋白64 mg·L-1；尿蛋白电泳小分子蛋白占61.3%；4年期间低磷血症(0.62～0.89 mmol·L-1)、低钾血症(2.9～3.2 mmol·L-1)、低氯血症(91.8～95.4 mmol·L-1)、低镁血症(0.75～0.84 mmol·L-1)，代谢性酸中毒(HCO3-15.6～20.7 mmol·L-1)，泛氨基酸尿，未发现高钙尿症(24 h 0.05～0.08 mmol·kg-1)；肾脏超声未见异常。临床诊断范可尼综合征、佝偻病。口服枸橼酸钾(2 mmol·kg-1·d-1)和碳酸氢钠(3 mmol·kg-1·d-1)治疗。近2年来间断手足搐搦。为进一步诊治来我院。

查体：身高110 cm，体重21 kg，均低于第3百分位，肋骨外翻，X形腿，余无特殊。

辅助检查：血肌酐54.2 μmol·L-1，矫正肌酐清除率102 mL·(min·1.73 m2)-1，血白蛋白46 mg·L-1，总胆固醇4.12 mmol·L-1；尿蛋白定量44～94 mg·kg-1；尿α1微球蛋白161～186 mg·L-1，尿微量白蛋白70～124 mg·L-1；尿蛋白电泳低分子蛋白占63.7%；血钾1.76 mmol·L-1，血镁0.76 mmol·L-1，血磷0.57 mmol·L-1，血氯91.3 mmol·L-1，血HCO3-23.6 mmol·L-1；尿比重1.005～1.008；24 h尿钙0.06 mmol·kg-1；泛氨基酸尿症。肾脏超声示肾钙化症。临床特征概括见表1，诊断为范可尼综合征、佝偻病。

例2 患儿男(例1胞弟)，2.3岁，因“发现蛋白尿8个月”于2015年8月17日入住我院儿科肾脏病房。

患儿系G2P2，母孕期无特殊记载，出生史未见异常。8个月前尿检发现尿蛋白2+～3+，无伴随症状和自觉不适，未予处理。

查体：身高88 cm，体重12 kg，均低于第10百分位，余未见异常。

辅助检查：血肌酐25.8 μmol·L-1，矫正肌酐清除率116 mL·min-1·1.73 m-2，血白蛋白50 mg·L-1，总胆固醇3.26 mmol·L-1；尿蛋白定量85～98 mg·kg-1；尿α1微球蛋白413～708 mg·L-1，尿微量白蛋白318～470 mg·L-1；尿蛋白电泳低分子蛋白占56.0%；24 h尿钙0.23～0.25mmol·kg-1；泛氨基酸尿症；血电解质未见异常。肾脏超声未见异常。临床特征概括见表1，诊断为Dent病。

基因检测：经我院伦理委员会审批、患儿家长知情同意后，采用二代测序技术对2例患儿同时行遗传性肾小管疾病相关基因包突变分析，图1显示，2例患儿CLCN5基因第7外显子c.731C>T(p.S244L)半合子突变；母亲为携带者，临床无蛋白尿、血尿、高钙尿症；因其为X连锁遗传，父亲未行基因检测。遗传性范可尼综合征的其他相关基因如OCRL1、COQ2、CNTS、GALT1、ALDOB、SLC2A2、SLC5A2、ATP7B和NDUFAF6均未见异常。

表1 2例患儿临床特征总结

图1家系基因突变分析结果

注 2例患儿CLCN5基因第7外显子c.731C>T(p.S244L)半合子突变，母亲为杂合携带者

诊断明确后，例1给予枸橼酸钾(2～3 mmol·kg-1·d-1)、磷酸盐合剂(磷酸氢二钠和磷酸二氢钠，3～5 mmol·kg-1·d-1)口服治疗，随访1.5年，患儿血电解质紊乱恢复并维持正常，多饮多尿、蛋白尿、低比重尿均无明显变化，肾功能正常；例2给予氢氯噻嗪(1 mg·kg-1·d-1)和枸橼酸钾(2～3 mmol·kg-1·d-1)治疗，随访1.5年，患儿尿钙降至正常并维持(0.08～0.09 mmol·kg-1·d-1)，尿蛋白无明显变化，肾功能正常。

2 讨论

Dent 病是一种罕见的X 连锁隐性遗传性的近端肾小管疾病，因CLCN5基因(Dent病Ⅰ型)和OCRL基因(Dent病Ⅱ型)突变所致[1, 2]，临床主要特征为低分子蛋白尿、高钙尿症和肾脏钙化，随病程进展部分患者可出现肾功能异常或肾衰竭[3～5]；还可以有其他多种表现，包括泛氨基酸尿、磷酸盐尿、糖尿症、高尿酸尿症、高钾尿症、血尿、尿酸化功能障碍、佝偻病或骨软化症等[6, 7]。

2/3的Dent病是由CLCN5基因突变所致。CLCN5基因编码的电压门控性 Cl-/H+离子交换蛋白(CLC-5)主要参与近曲小管胞吞途径介导的低分子蛋白的重吸收作用[3, 8]。目前约有260种CLCN5基因突变被报道，其中33%为错义突变、29%为移码突变、18%为无义突变、12%为剪切突变，8%其他突变[9]。

Dent病的临床表型在同一家系及不同家系之间变异均较大，CLCN5基因型和临床表型之间也无相关性[9,10]。目前已知，CLCN5基因突变是遗传性范可尼综合征的病因之一[11～15]。范可尼综合征是一组因近端肾小管的功能异常引起的症候群，尿中氨基酸、糖、磷酸盐、尿酸和碳酸氢盐等多种物质排泄过多。患者儿童期表现为生长发育迟缓、多饮、多尿、脱水和佝偻病，成人期表现为骨质疏松症和骨软化症，同时伴有多种电解质紊乱，包括低钾血症、代谢性酸中毒等，还有高钙尿症、低分子蛋白尿等。根据病因，范可尼综合征可分为遗传性、获得性和外源性[16, 17]。Dent病是遗传性肾性范可尼综合征的病因之一[13]。

本文报告的同一家系兄弟2例患儿，均有肾病水平的蛋白尿、泛氨基酸尿症，例1同时伴有多饮、多尿、低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、低比重尿、肾脏钙化和佝偻病，但无高钙尿症，临床符合范可尼综合征；例2同时伴有高钙尿症，而无其他相关表现，临床符合Dent病。基因检测结果显示2例均有CLCN5基因半合子突变(c.731C>T ，p.S244L)，均来自母亲(携带者)。该突变已有文献报道，为Dent病致病突变[18, 19]。为什么相同的CLCN5 基因突变导致不同的临床表型？

疾病的病程可能影响临床表型。例1(哥哥)5岁余发现蛋白尿，6岁余出现多饮、多尿，例2(弟弟)发现蛋白尿时仅1岁半。作为一种遗传性疾病，Dent病患儿生后不久即可出现低分子蛋白尿，而蛋白尿本身是肾脏预后不良的一个独立危险因素。哥哥病程相对较长，长期大量蛋白尿可能加重肾小管的损伤，从而临床表现多样，符合范可尼综合征。国内简珊等[14]报告的4例Dent病患儿(2例为CLCN5缺失突变，1例为CLCN5无义突变，1例未发现CLCN5和OCRL突变)中，病程超过5年的3例患儿临床均表现为范可尼综合征。提示随着病程进展，Dent病的小管病变逐渐加重，多饮、多尿、低比重尿和肾功能不全等的发生率逐渐增加[15]。当然，病程并不是唯一影响因素，如Hodgin[11]等报告的Dent病两兄弟(未行CLCN5和OCRL基因突变检测)，年龄分别为6岁和4岁，起病时均表现为范可尼综合征，提示除了病程，可能还有其他因素影响Dent病的临床表型。

基因型对临床表型的影响。目前已知，无论在同一家系或不同家系，Dent病的基因型和临床表型之间似乎均无相关性[20]。本文患儿的CLCN5基因突变(c.731C>T，p.S244L)已经有文献报道，所有患儿临床都表现为典型Dent病，而未见表现为范可尼综合征者[18, 19]。这种同一家系中基因突变类型相同而临床表型不同的现象，也曾有文献报道，如Mansour-Hendili等[9]报告，同一家系中的Dent病患者，有些表现为范可尼综合征，伴或不伴佝偻病；另一些表现为低分子蛋白尿和高钙尿症，伴或不伴肾脏钙化或肾结石。此外，本文2例患儿均进行了遗传性范可尼综合征的其他相关致病基因检测，均未见异常，除外了合并遗传因素影响临床表型的可能。

肾脏病理对临床表型的影响。本文例1患儿5岁时肾脏病理结果显示肾小球微小病变伴明显的肾小管、间质病变，与临床表型较为一致。而且未发现有可能损伤肾小管、间质类的药物应用史。遗憾的是，例2患儿未行肾脏病理检查，不清楚其肾小管、间质病变的程度和范围。已有研究显示，对于Dent病患者，球性肾小球硬化、足突融合和间质炎性病变的比例越高，估算肾小球滤过率越低，而且足突融合与估算肾小球滤过率的逐年下降相关[21]。但是，目前尚没有Dent病肾小管、间质病变程度和临床表型相关性的研究。

CLCN5 基因突变导致不同临床表现的确切机制尚不完全清楚。作为一种电压门控性 Cl-/H+离子交换蛋白，CLC-5蛋白通过促进Cl-内流以中和生电性H+-ATPase泵出的H+，消除阳性跨膜电压，维持内吞体电中性，使H+不断泵入，从而使得内吞体持续维持酸性环境，通过胞吞途径对低分子蛋白等进行重吸收。CLCN5基因突变的Dent病患儿中，CLC-5蛋白异常，近曲小管重吸收功能障碍，出现低分子蛋白尿、泛氨基酸尿、糖尿症和磷酸盐尿症等。但是，高钙尿症和肾脏钙化的机制尚不明确。已知30%的CLCN5基因突变的患者临床无高钙尿症，但部分人却有肾脏钙化[22]，这和本文例1相似。推测CLCN5基因突变时CLC-5蛋白功能缺失表现为近曲小管重吸收功能障碍，而肾脏结石形成通过其他可能的不同途径，提示CLCN5基因可能涉及小管的其他特殊功能[23]。这些机制的明确有助于解释不同临床表型的差异。

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