54例儿童无痛肠镜的应用效果分析

2018-01-22何小城罗威耀刘国栋

中国医学创新 2018年33期

何小城罗威耀刘国栋

【摘要】目的：探讨无痛肠镜在儿童肠道疾病诊治中的应用和分析检查结果。方法：选取2017年1-12月在本院行无痛肠镜检查的54例患儿，予注射芬太尼（部分）和丙泊酚进行静脉全麻，对患儿进行无痛肠镜检查，监测及记录经皮血氧饱和度、心率、呼吸、血压等生命体征，对无痛肠镜应用于儿童肠道疾病的诊治的安全性和应用价值进行分析和探讨。结果：54例患儿中，2例因肠道清洁差未完成操作，52例順利完成操作，所有患儿均耐受性好，未出现麻醉意外或严重不良反应。54例患儿中，息肉12例，炎症16例，P-J综合征2例，25例未见异常（其中2例患儿主要诊断超过一个，遂重复统计）。结论：无痛肠镜在儿童肠道疾病的诊治中具有安全性高、耐受性好、诊断明确直观的优点，值得在各大医院中推广。

【关键词】无痛肠镜；儿童；肠道疾病；诊断

【Abstract】 Objective：To explore the application and analysis of painless colonoscopy in the diagnosis and treatment of childrens intestinal diseases.Method：54 children who performed painless colonoscopy in our hospital from January to December of 2017 were selected， inject fentanyl （partial） and propofol for intravenous general anesthesia， perform painless colonoscopy on children， monitor and record vital signs such as percutaneous blood oxygen saturation， heart rate， respiration， blood pressure， etc. The safety and application value of painless colonoscopy in the diagnosis and treatment of intestinal diseases in children were analyzed and discussed.Result：In 54 children，2 children had poor bowel cleansing and had not completed the procedure.52 patients completed the procedure successfully.All the children were well tolerated and no anesthesia or severe adverse reactions occurred.In 54 children，14 cases were polyps，15 cases were inflammatory，2 cases were P-J syndrome，and 25 cases were not abnormal（2 cases had more than one major diagnosis， repeated statistics）.Conclusion：Painless colonoscopy has advantages of high safety，good tolerability，and clear and intuitive diagnosis in the diagnosis and treatment of childrens intestinal diseases and is worthy of promotion in major hospitals.

【Key words】 Painless colonoscopy； Children； Intestinal diseases； Diagnosis

First-authors address：Southern Medical University Affiliated Foshan Maternal and Child Health Care Hospital，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.013

自消化内镜在临床应用以来，解决了很多临床消化道疾病的问题，肠道很多疾病的诊断和治疗问题均迎刃而解。但是，由于传统的清醒下肠镜检查疼痛难忍，患者的耐受性较差，儿童更是如此。据笔者观察，大部分儿童进入消化内镜检查室时未开始麻醉前均出现哭闹、躲避、挣扎，如果强行按压捆绑进行检查将增加检查时进镜的难度，可能增加检查的并发症，同时对儿童的心理造成严重创伤，后果不可预测。自从无痛肠镜开展后，许多学者发现无痛肠镜在检查的安全性、耐受性、内镜下治疗效果、检查完毕后患者的满意度等方面较普通肠镜有很大的优势[1-4]。近年来笔者所在医院开展了无痛肠镜的检查技术，2017全年本院对54例患儿进行了肠镜检查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1-12月在本院门诊就诊或住院部住院的患儿54例。纳入标准：有结肠镜检查适应证，如腹痛、便血等，术前完善心电图、血常规、凝血功能检查，并通过麻醉医师评估，可以耐受麻醉；排除标准：有严重的急性肠道感染，心肺功能异常等不能耐受麻醉，怀疑有消化道穿孔，对肠道准备的口服药物过敏及各种原因未能完成肠道准备者。该研究已经本院伦理学委员会批准，所有患者均签署了结肠镜检查知情同意书。本组资料患儿主诉为腹痛20例，便血19例，便秘7例，肠套叠4例，腹泻3例，其他4例（3例主诉超过1项）。其中男31例，女23例；年龄3个月～15岁，平均（6.18±3.56）岁；2个月～3岁12例，3～6岁21例，6～15岁21例。54例患儿的性别、年龄及临床表现，见表1。54例患儿均进行无痛肠镜检查。

1.2 设备奥林巴斯肠镜及操作系统（机器型号OLYMPUS260）、中心供氧、负压吸引、球囊面罩、呼吸机、脉氧血压监测仪、抢救车及抢救药品等。

1.3 操作方法

1.3.1 肠道准备所有患儿术前3 d低渣饮食，术前1 d流质饮食，术前禁食8～12 h。大于5岁患儿术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散（生产厂家：深圳万和制药有限公司，国药准字H20030827，68.56 g），5～10岁500～1 000 mL，大于10岁1 000 mL以上，尽可能多服，至排出清水样便，未能达到排清水便目标者术前1 h温生理盐水（生产厂家：广东大冢制药有限公司，国药准字H44020185，250 mL：2.25 g）清洁灌肠。小于5岁患儿常规收入院，口服10%甘露醇（东莞市普济药业有限公司，国药准字H20065025，250 mL：50 g）20 mL/kg（20%甘露醇10 mL/kg稀释一倍用），服用后大量服用清水，因不少患儿不能配合服用大量清水，术前 1 h常需温生理盐水清洁灌肠。

1.3.2 麻醉方法胃肠镜检查麻醉方法：静脉全麻，由麻醉医师推注丙泊酚（生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20160088，20 mL︰0.2 g）2.5～3 mg/kg，或者（部分患者）先静脉缓慢推注芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，2 mL︰0.1 mg）0.002 mg/kg，再推注丙泊酚2～3 mg/kg，待睫毛反射消失、托起下颌无反应时，开始进行检查及治疗，根据检查持续时间及受检者反应及时追加丙泊酚，1～2 mg/（kg·次）。麻醉过程行血压、心电、血氧饱和度监测，记录肠穿孔、肠出血、麻醉意外等不良反应。给予经鼻低流量吸氧（2 L/min），5岁以下患儿的肠镜检查在手术室进行，估计操作时间长者或者病情危重患者，根据病情需要行气管插管全身麻醉。

1.3.3 进镜方法受检者左侧卧位，润滑油涂抹肛周及行肛门指检，润滑肠镜后循腔进镜。采用单人操作，用短缩法不断进退拉直肠腔，特别是在乙状结肠段，常需多次应用短缩法，且必要时变换体位，常规进镜到回肠末端或盲肠（回盲部）。退镜时宜慢，反复进退观察，争取观察到每个皱襞，以免遗漏细小病灶，退镜观察完一段结肠后适当抽气降低肠腔压力。发现异常病灶取活检送病理检查。

1.3.4 术后注意事项清醒后方可离开手术室或胃肠镜检查室，术后禁食禁水2 h，多点活检者低渣半流饮食1 d。炎症患者嘱其治疗后复查肠镜，息肉患者嘱其1～3年复查肠镜。

2 结果

2.1 麻醉情况受检者在检查过程中会有体动欲醒情况，及时追加丙泊酚1～2 mg/kg后均能安静完成检查。所有受检者均未发生麻醉意外。

2.2 肠镜检查结果

2.2.1 肠镜诊断 54例受检者肠镜下诊断结果如下，其中2例主要诊断超过一个，重复统计。可见儿童肠道疾病较为单一，主要为息肉和炎症，且未见异常的受检者高达46.30%，见表2。

2.2.2 各年龄段息肉及炎症发病情况 6岁以下儿童息肉多见，炎症性疾病则3岁以上儿童多见，见表3。

2.2.3 不同临床表现与疾病的关系分析肠套叠术后4例，其中发现息肉那例患儿2岁，以血便入院，考虑肠套叠予空气灌肠复位治疗，复位后复查腹部B超仍提示异常，再次空气灌肠复位，并复查腹部B超，仍提示存在肠套叠征象，后经肠镜检查确诊为降结肠息肉。而另1例患儿4岁，肠套叠术后5 d复查腹部B超仍提示腹部包块，不能除外肠套叠复套可能，予肠镜检查发现结肠炎症，并未发现有肿物或肠套叠改变。其他4个主诉分别是：

（1）发现口唇黑斑8年，检出大肠多发息肉，考虑P-J综合征；（2）体检发现腹腔肿物1 d，肠镜检查发现回肠末端炎症，未发现肿物，最后经过临床多途径检查考虑小肠来源肿物可能性大；（3）排便控制困难4～5个月，肠镜检查未见异常；（4）大便后发现肛门肿物10 min，肠镜检查未见异常。见表4。

2.2.4 肠镜检查到达部位 54例受检者，2例（3.70%）肠道清洁度太差放弃检查；4例（7.41%）未送达回末或回盲部，其中2例到达肝曲，1例脾曲，1例横结肠；其余48例（88.89%）均到达回盲部或者回末。

2.2.5 体格检查结果与肠镜检查诊断结果的关系有阳性体征者共20例，无阳性体征者共33例，另有1例患儿既检出息肉，又见炎症，未纳入统计。有无阳性体征检出异常的比例均较高，分别为35.00%、60.61%，提示不能以查体有无阳性体征来决定是否对患儿进行肠镜检查。本研究资料中，无阳性体征而检出异常的受检者比例更高。见表5。

3 讨论

下消化道的结肠镜检查在中国已经得到普及，儿科临床的应用也越来越多[5-6]。近年来随着技术的不断发展，结肠镜的应用已经从单一的检查发展到止血、息肉摘除甚至内镜下肿瘤切除，成为消化内科与外科之间的一个新领域[7]。但常规的结肠镜检查比较痛苦，受检者耐受性差，尤其是儿童。近年来本院开展了无痛肠镜检查，大大缓解了患儿及家长对肠镜检查的恐惧感，提高了家长的检查意愿，进行肠镜检查的患儿逐年增多。

肠镜检查方法分为双人操作法和单人操作法，雙人操作法要求两名检查者高度配合，且均对人体腔肠走势有良好的把握，该操作法耗时、耗力、痛苦大，已逐渐被单人操作法取代。单人检查采用短缩法进行操作，具有省时、省力、安全、操作简便、患者并发症少、痛苦小、成功率高等优点[8]。单人操作法的基本原则：（1）必须是左手控制角度，送气，吸引，同时右手插入及旋转镜身；（2）必须尽可能地采用短缩法进行全程操作；（3）右手旋转镜身不应超过180°；（4）尽快地使镜身处于中间状态；（5）尽可能少的送气。三种基本操作手法：（1）坚持顺时针加向上来寻找方向进镜；（2）先确认，后吸气，再进镜；（3）快速地来回移动内镜，以确定镜身是否成直线[9]。笔者遵循上述操作方法进镜，目前肠镜检查在肠道清洁度尚可的情况下均能顺利送达回肠末端或回盲部，送达率达88.89%，较陆兆炯等[10]报道的79.55%和张莉[11]报道的77.5%略高，而张述团等[12]报道单人操作2 200例（成人及14岁以上儿童）送达回盲部的成功率达95.95%，到达回盲部时间最长30 min，最短2 min，所有患者均无穿孔、大出血等并发症发生，高龄、高血压、冠心病患者检查过程中也未发生意外。笔者在检查中发现，对于本组资料肠镜不能送达回肠末端或者回盲部的病例，均是由于肠道清洁度太差，有粪块堵住肠腔，影响进镜通道，所以肠道准备是否充分是能否顺利完成肠镜检查的关键，对于肠道准备不良的患者，宁愿择期再查，避免浪费检查机会及减少肠镜的损耗。对于肠道准备，目前主流的肠道准备口服制剂是用复方聚乙二醇电解质散、甘露醇及乳果糖，番泻叶、蓖麻油、硫酸镁等因导致肠黏膜变色或口感差或副作用大而较少应用[13-15]。据笔者观察，对于儿童来说，复方聚乙二醇电解质散口感欠佳，婴幼儿难于服完有效剂量，大龄儿童则基本能配合服完所需剂量；甘露醇和乳果糖口感好，婴幼儿容易接受，但笔者所在医院乳果糖不是常备，甘露醇则为常备药物。需要注意的是，用甘露醇进行肠道准备后可能产生爆炸性气体，不能使用电切设备[16-18]。此外，高利伟等[19]报道0～3岁幼儿予开塞露分次塞肛通便及生理盐水灌肠联合开塞露塞肛通便进行肠道准备，也取得不错的肠道准备效果。

对于15 kg以下的低龄儿童，用成人肠镜检查往往在检查过程中旋转费力，角度受限，容易刮伤肠黏膜，且很难送入回肠末端，改用成人胃镜进行小儿肠镜检查则很容易解决这个问题，但由于胃镜相对较软，硬度也不可调，在经过肝曲时往往要助手进行压腹配合进镜。

本组患儿肠镜检查异常率53.5%，与张莉[11]报道的结肠镜检查阳性率47.5%（19/40）相近。从本组资料可见，便血和腹痛是儿童进行结肠镜检查的主要原因。便血、肠套叠术后、腹泻（常为伴随症状）的检出异常阳性率较高，而腹痛、便秘的检出异常阳性率较低，可能因为儿童的腹痛、便秘常为功能性，并不伴有器质性病变。本组资料所摘取的息肉经病理检查均为幼年性息肉，提示幼年性息肉可能为儿童息肉的主要病理类型。而息肉是儿童长期血便的主要原因。本组资料只有部分病例进行了息肉摘除并病理检查，所以病理类型为幼年性息肉的占比不详，林琼等[20]报道为77%（59/77），赵晓军等[21]报道为67%（61/91）。以便血来诊的患儿，检查前即应考虑到大肠幼年性息肉的可能性[22]。幼年性息肉组织学表现为错构瘤，国内外有报道直肠单发幼年性息肉内存在管状腺瘤成分，且腺瘤成分发生了癌变，提示单发的幼年性息肉有恶变潜能[23-24]。所以，早期检查发现儿童息肉性疾病并监测随访，可以早期发现肠道恶性病变，早期治疗，对儿童或者青少年的肠道恶性疾病的早期诊治有重要意义。

综上所述，无痛肠镜在儿童肠道疾病的诊治中具有安全性高、耐受性好、诊断明确直观等优点，值得在各大医院中推广。

参考文献

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