社会资本参与医养结合项目面临的问题与治理路径研究

何寿奎

摘 要 医养结合有利于整合医疗与养老资源，政府财政及公立医院难以有效顾及多层次的医养结合服务需求。文章首先分析社会资本参与医疗服务的政策背景，以及医养结合项目推行PPP模式的必要性；其次分析了民营机构参与医疗养老服务供给现状；在此基础上阐述了医养结合政府与社会资本合作面临的公私双方功能定位难、管理体制缺乏有效衔接、公私产权与经营决策不匹配、管理制度阻力、风险与收益错配、监管缺位等问题；最后提出医养结合项目公私合作模式、公私合作供给范围、市场准入管理、医养结合项目费用支付与服务监管体系、利益调节机制及长期护理保险制度等路径优化建议。

关键词 医养结合；PPP模式；供给现状；合作路径；治理机制

[中图分类号]F061.2；C913.7 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2018）11-0053-07

十九大报告提出实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。随着我国经济社会的发展和人口结构的变化，我国于20世纪末进入人口老龄化社会。我国的老龄人口不仅基数大而且逐步呈现高龄化、空巢化的特点和趋势，给“未富先老”的中国带来巨大的养老压力。2015年底我国60岁以上老人2.2亿，占总人口的16.1%；65岁以上的1.43亿，占10.5%。2016年我国养老床位需求941万张，实际拥有361万张。预计到2050年中国60岁以上人口占比将超过30%。按养老床位成本4万元/张计算，仅床位建设需资金约2 100亿，养老服务市场需求约3万亿，2025年养老产业需求将达5万亿。面对公立医院服务对象众多，等待时间长，效率不高，植入私立医院可以提高供给效率。但需要构建社会资本参与养老服务动力机制，鼓励社会资本提供医疗养老床位，参与医疗服务，公私合作办医，建立医疗与养老机构合作机制。

我国采取的是以家庭养老为主的养老模式，在长期推行计划生育政策下，家庭结构日趋呈现“4-2-1”模式，使得赡养负担日益加重。目前老龄化人口不断加剧，尤其是城镇化进程中空巢老人增多带来的养老和医疗问题亟待解决，传统的家庭养老模式已不能适应社会发展的需要。在医疗养老服务供给层面，医疗机构和养老机构相互独立、自成系统，养老机构只提供养老缺少医疗，不方便、不够经济，医院里又不能养老，老年人一旦患病就不得不往返于家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗，又加重了家庭负担。我国养老机构普遍不具备医疗服务的资质，对老年人的医疗服务也只限于初级健康辅助，而老年人医疗需求又特别大。因此，医养结合的养老模式将成为我国社会的最佳选择。

医养结合是将医疗向养老服务延伸，养老机构引入医疗机构，养老机构托管部分医疗服务，医疗机构辅助养老及慢性病，二者结合避免分而治之。医养结合不是简单医院加养老，而是养老机构加入医疗服务，方便老年人普病就医。目前医养结合的模式有3种。一是在医疗机构中建立养老病房；二是在养老机构中设立护理门诊诊疗部门；三是医疗机构和养老机构毗邻而建、相互合作。在公立医院改制的大背景下，医院也面临发展转型，寻求新的发展路径。由于医疗养老服务层次多，服务面广，政府财政及公立医院难以有效顾及相关服务需求，在此情形下充分发挥社会资本资源与服务优势，推进医疗养老结合政府与社会资本合作模式，制定相关优惠政策，建立合理的投资回报机制，探索医疗养老多元供给模式与新路径。

一、研究现状

关于医养结合项目政府与社会资本合作的可行性及效果研究。王绪英（2016）[1]指出医养结合即医疗服务和养老服务相结合，实现资源共享和优势互补，以解决医疗养老供给不足问题，将PPP模式运用到医养结合的建设项目中具有可行性。Neelam Sekhri（2011）[2]描述了公私合作模式运用于健康服务建设项目的收益和风险，并通过3个案例实证，得出PPP模式有助于提高绩效、质量和效率。戴悦（2015）[3]分析PPP模式在国内外医疗服务的应用现状，归纳总结了PPP模式在我国医疗服务供给上的可行性和存在的风险，提出构建适合我国国情PPP模式下的医疗服务供给机制。Caballe（2016）[4]运用Alzria模型通过比较5家公立医院和PPP建设模式医院的绩效、质量、成本、效率等指标，得出PPP模式效率高于平均水平的结论。屈志（2015）[5]提出PPP模式运用于养老模式有助于开拓创新融资渠道，弥补政府财政不足，提升养老项目供给质量和效率。苑梅（2016）[6]针对养老产业盈利周期长、社会资本投入不足的问题，从产业融合的角度对养老产业的融资方式进行创新，依托生态休闲农业发展养老产业，提出对农业养老的结合项目采用PPP模式促进融资。

关于医养结合政府与社会资本合作路径与政策研究。陈龙（2013）[7]针对當前中国医疗服务改革的困境，需引入PPP模式对医疗服务进行改革，提供一种改革工具为医疗服务改革提供参考，以昆明市公共医院改革为主要研究案例，分析其改革的动因和取得的成效，构建出医疗服务PPP的基本框架和途径。于殿江（2013）[8]通过投入产出角度总结了我国农村合作医疗机制存在筹资费用不稳定、费用高、医疗质量低、新农合参保不积极等问题，认为在新农合供给机制建设中采用PPP模式能提高新农合效率。王海霞（2014）[9]认为PPP模式引入我国养老机构的建设和运营中，以解决我国养老机构中存在的资金供给不足，服务质量较低等问题，需完善PPP的相关法律法规和政策扶持体制、选择合适的PPP模式、加强综合管理。郜凯英（2015）[10]提出目前PPP文件多属于管理办法和政策文件，法律效率低，很难厘清合作过程中各方的权责，从而严重阻碍了PPP模式在医养结合项目建设中的应用，需要完善政府对社会资本的保障制度以及相应的政策补贴、税收优惠等支持政策。肖建华（2007）[11]认为现有农村养老和合作医疗机制满足不了农村现有需求，农村社会保障制度需进一步改革，明确政府的责任，重视非正式保障制度和商业保险制度在农村社会保障体系中的作用，并制定具体政策激发参保人的积极性。

关于养老PPP项目风险评价与控制权配置。任琦鹏（2012）[12]运用PESTEL分析法确立项目的主要风险因素，运用模糊层次分析法求各风险因素的权重，确定PPP模式进行养老建设的风险等级，明确风险控制重点。黄晓梅（2016）[13]结合物有所值原则、蒙特卡洛模拟法对养老PPP模式风险进行量化，并提出风险分担原则和方法。张喆（2009）[14]运用不完全契约理论研究企业与非营利组织之间控制权配置对合作效率的影响，建立数学模型分析得出合理的控制权配置能降低企业的自利性投入，提高PPP项目公益性投入水平和合作效率。李凤芹（2014）[15]建立了政府购买医疗卫生服务的总费用模型，以北京市某区的政府购买医疗卫生服务的实例验证了该模型的实用性，为政府决策提供了科学依据。盛和太（2011）[16]通过典型的PPP项目案例分析发现PPP项目公司的股权结构影响PPP项目的实施效率，运用两阶段股权调整模型对某项社会养老机构PPP项目案例股权结构设计，合理设计股东权益结构有利于应对项目阶段性风险，增强PPP模式医疗养老项目市场竞争力。

国内外学者对医养结合政府与社会资本合作的研究取得相关成果，研究领域主要有基于PPP模式的健康养老领域的制度设计、合作效率研究等。提出医养结合项目推行政府特许经营类、政府购买服务类、委托运营类等PPP模式，探讨医疗卫生领域PPP合作中股权配置研究。认为医养结合存在政策保障不足、医养衔接不够等。由于医养结合PPP模式处于试点阶段，研究尚处于初级阶段，医疗PPP处于概念发展阶段，缺乏一定的深度，研究焦点集中于现状问题，PPP模式的可行性上。对社会资本参与医养结合项目融资模式、股权配置、激励机制、动态评估、补贴政策、治理机制与政策有待深入研究。

二、医养结合项目推行政府与社会资本合作政策及实施现状

国外发达国家养老事业发展相对较为成熟。美国积极采用PPP模式，主要管理模式有3种：一是个人或团体投资，政府雇人管理；二是政府、个人、团体三方共同出资，由个人或团队管理；三是完全由政府出资，个人或团队管理。美国“以房养老”等创新性金融产品为养老机构发展提供多元便利的融资渠道。新加坡则成立专门机构，综合协调养老事业发展。政府承担了几乎所有的项目建设资金，还有津贴或者“双倍退税”程度不等的优惠政策推动养老机构建设和运营，被政府认可的养老机构还可以向社会募捐。新加坡政府还通过法律形式加强养老机构发展和服务的监管力度，采取统一的申请制度和规范化的转介机制等，全面规范了养老机构的运营。为了保障养老机构和其服务对象的合法权益，新加坡政府出台了《老人院法令》对养老机构和人员进行监管，明确了惩罚条例以监督养老机构及其工作人员的行为（黄佳，2016）[17]。欧元区2015年医疗PPP项目投资超过25%，加拿大医疗PPP项目占49%。英国医疗PPP模式中，私人部门不介入临床、护理等核心服务，主要为医院设计、建设、融资和提供支持服务，私人部门服务范围向初级保健层次拓展。澳大利亚医疗PPP模式，私人部门提供医疗服务，政府监管，通过保洁、保安、维护，弥补资金成本及维护费用，护理、药品、诊断服务由政府买单，政府每年支付一定费用，绩效付费根据手术设备状态、设备设施质量。2002年加拿大成立了PPP中心，私人部门的治疗成本、服务项目数量、类型、价格需在标准化基础上上报政府。美国的老人公寓采取公租房形式，政府给民企补贴。罗马尼亚透析服务推行私有化，丹麦、德国采用PPP提供CT服务，DBFO是主要形式。欧洲公立医院PPP在某种程度上缓解了看病难、排队就医问题，低收入国家缓解了“看病贵”问题。英国财政部与审计署统计PPP比传统项目节约资金17%。

在我国，面对医疗资源紧张的现状，需发挥市场机制的作用，医养结合“政府指导、市场参与”解决医疗养老服务供给短缺、资源配置不合理等问题。包括改善医疗养老服务硬件与软件环境，利用互联网+智能模式提供医疗养老服务，务必推进医疗供给侧改革，优化医疗养老供给侧供给主体与供给结构。我国早在1997年《中共中央国务院关于卫生体制改革与发展的决定》（中发[1997]3号）文提出社会力量办医为补充，非营利医院与营业性医院结合，推行后勤服务社会化。2000年广东博爱托管南昌市五人民医院，医院楼宇实施准特许经营，私人部门经营非核心性服务。早在2001年以江阴市为代表的基本医疗服务外包，太平洋人寿参与医疗服务外包，探索大病保险采取特许经营模式。

大型企业与公立医院合作开展医养服务试点取得成功。2004年华源集团与河南新乡5个医院合作开展医疗服务，河南新乡推行医疗领域公私合作，实施医药分离、药房托管等制度。昆明市探索社会资本参与公立医院改革，云南城投甘美医疗投资管理有限公司与昆明市相关公立医院合作，云南城投控股公立医院，建立由云南城投控股下的非营利性医院，昆明市第一人民医院、昆明儿童医院华润控股60%（7.6亿元），昆明市星耀医院实行BOT模式，昆明市口腔医院实行私有化模式。建立了相关分配制度、员工聘用制，实行企业化管理，对昆明市儿童医院实行股份制改革，相关医疗设备、药品耗材采购、保健科、康复实行公私合作。截止2010年昆明市共吸引10亿社会资金参与医疗改革。昆明市社会办医成功经验表明：医院资产处置、人员安置、医疗服务成本测算、增资服后收资分配，医疗服务多元化供给是成功的关键。医疗公私合作宜采取管办分开，由于医疗服务有较大的公益性，政府在土地供给上提供一定优惠，对非营利民营医院通过土地划拔、免征税收、投资补贴等方式支持社会资本參与医疗养老服务供给。

国家政策鼓励社会资本参与医疗与养老服务。2013年国务院常务会议提出适当的医疗市场化，以提升公共服务水平。2015年2月民政部联合发改委十部门出台《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》（民发[2015]33号），提出适应多元化多层次医疗养老服务要求，构建医养结合机构。2015年5月医疗PPP制度建设正式启动，河南省第一个医疗PPP项目荣阳市人民医院公私合作投资6.4亿元。以湖南为代表的医院PPP项目，长沙妇女儿童医院、湘雅五院的股权融资PPP项目，通过医疗PPP促进了医疗投资增长。青岛市推行医养结合项目，政府负责资金筹集，落实配套政策，公办民营、民办公营BLT（建设-租赁-转让）或者资产重组公私合作模式，提出救助基金方式过渡，建立医疗服务绩效评估制度与加强行业监管。党的十八届三中、四中、五中全会鼓励民间资本参与养老服务，提出建立社会资本参与医疗养老的准入制度与退出监管制度，支持医疗养老推行政府与社会资本合作，参与医疗养老项目设计、建设、融资、提供支持服务。公立医院逐步取消事业编制后，PPP模式应用范围会逐步扩大。到2015年底，全国民办养老机构13 677家，占养老机构总数的29.3%。福建、湖南等省市设立了产业养老基金，首批1 043个PPP项目中，养老健康类46个项目总投资约300亿，通过医疗设备购买、后勤社会化引入社会资本参与公共医疗改革。

2016年10月11日，中央全面深化体制改革领导小组28次会议通过《关于全面开放养老服务市场，提升养老服务质量的若干意见》。医疗养老作为关系亿万民众的民生事业，是一个有巨大潜力的朝阳产业，通过繁荣养老市场，完善养老服务制度与标准，提高居家、社区和农村养老服务水平。通过政府与社会资本合作（PPP模式），发挥社会资本的优势和公立医院在信誉与技术上的优势，构建医养结合的筹资机制与市场机制，需要研究医疗养老服务项目政府责任与社会责任划分，探索医疗养老结合多元供给的政策与路径。

医疗供给社会化也暴露出一些问题。如2003年宿迁市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。宿迁医院改革表明完全由市场调节，完全私有化容易导致医生诱导病人多检查项目和多手术，过度诱导消费，增加了民众医疗负担。缺乏准入监管，服务质量与财务监管不足。2011年起宿迁市投资16.2亿兴办人民医院，认为公立医院必不可少。大型企业开办医院、推行医疗产权改革、医院的核心科室外包失败，其原因主要是公众利益、医疗服务质量与安全监管问题。医疗服务完全社会化使国家对公立医院投入和推进基本药物制度没有了载体，政府公共职能缺失。由于医疗服务的公益性，医疗养老推行完全私有化不可行。

三、社会资本参与医养结合项目面临的困难与问题

目前，医养结合模式功能定位不明确，医养结合的支付保障体系无系统性规划，多层次的专业化服务序列没有建立，医疗养老服务领域有效要求和政府合理补助没有很好解决。面对扩大的养老服务市场，社会资本参与方式与路径，公立医院与养老机构如何合作？医疗保险与长期护理保险如何结合？医保与社会保险如何结合？服务收费定价如何体现福利多元？具体而言，医养结合多元供给面临以下的问题与困难：

1.公私合作双方所有权存在障碍，产权与经营决策不匹配

公立医院具有国有产权性质，社会资本参与组建混合所有制，面临产权结构决策、品牌价值评估、经营决策权限、公私经营范围界定等问题，产权配置制约决策效率。需要对公立医院的品牌价值评估，可以以品牌价值作为入股。非营利医院不能分红难以促进社会资本参与，在政策容许条件下，政府土地入股+医院品牌+社会资本现金投资，是医疗养老PPP投资的组合模式之一，由于公立医院资产不能作抵押导致融资难，公立医院改制后该难题有望破解。同样，医疗器械准入难，部分国有产权退出后社会资本接盘的制度有待完善，非营利性机构融资壁垒难解决。

2.公立医院与民营医疗养老机构管理体制与经营机制难以有效对接

管理体制存在一定差别表现为公立医院由卫生部门管理、开具事业单位发票，民营医院由工商民政部门管理、企业发票。政府对民办医疗养老机构投入少，而承担的社会责任、医疗服务、医疗服务价格与公立医院相同。国家对社会办医疗机构制定了相关优惠政策，社会办非营利性医疗机构免征行政事业性收费，对营利性医疗机构减半征收行政事业性收费。如果定位为非营利医院不能给投资者分红，投资回报无法解决，私人医疗养老机构无法争取到合理的利润。由于医疗基础设施和医疗技术条件与公立医疗机构存在差异，财政与科研经费投入差异形成不公平竞争。工资与收入分配政策存在差异，公私合作存在体制障碍。

3.公立医院与民营医养机构在社会保障政策、经营性质上存在差异

部分医疗养老机构作为民办非企业单位，是由社会投资、集资兴办的非营利医院。非营利医疗在税收政策、工商登记方面的要求与市场经济不适应。对民办医疗养老机构实行“价格放开”政策不可操作，群众会认为乱收费。另外，医疗人员的职称，社会保障与公立医院不同，使人员难流动。公立医院与私营机构运营条件和职工社会保障存在差异。《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》提出公立医疗机构与私营机构同等支持，但实际上私营机构在土地政策、项目贷款、人员培训、社会保障、医疗事故鉴定等核心环节与公立医院不同等，实质上表现为事业单位与企业的社会保障不等同。非营利性医院要求在民政部门注册，民办养老机构在工商管理部门注册定性为营利性机构。民办医疗养老机构在医疗人才、技术、资金等方面相对较弱，在提供基本医疗服务时一般会设置一定的准入条件，在一定条件下将基本药物纳入医保范围。目前，医药经营管理正着手管办分工、医药分开改革探索，医疗养老结合PPP项目同样面临营利性与非营利性医疗机构、公立与民营机构经营管理体制改革，医疗养老供给侧改革需厘清政府主办与社会主办的范围。

4.医养服务具有公益性与经营性两重属性，使公私双方服务功能定位困难

医养结合项目引入PPP模式，涉及医疗安全、用药安全、药品质量监督、服务质量评价、顾客需求差异、民营机构的社会信用等情况相对复杂，医养服务具有公益性与经营性两重属性，医养结合PPP项目切入点难找。就合作模式而言，由于公立医院目前正处在改革阶段，与现已出台的PPP系列文件中推荐的PPP具体模式比较，医疗服务领域混合所有制在概念体系上与其他公共投资领域PPP存在着较大差异，医疗服务的公益性比较显著。如何从这些复杂多样的设施形态和合作模式中找到与PPP模式衔接的切入点，明确公立医院与社会资本的功能定位就成了医养结合项目实施PPP模式的难点之一。由于私人资本的特征之一是趋利性，如果没有利润，显然私人资本不会进入，而医养结合PPP项目具有特定的服务对象及公益性，尤其是政府有义务提供的“托底性”养老机构，正常的市场化运营，可能无利可得。如何有效吸引私人资本进入养老机构便成为一大难题。

5.医养结合经营风险分担不够合理，风险与收益分配错配

由于政府是医疗养老产品的最终提供者，在医疗养老服务公私合作供给中，政府应当承担主导作用，完善相关政策法规及风险分担机制。我国养老机构建设过程中社会资本参与过少，社会资本承担的风险过大是社会资本参与率低的重要原因。首先，由于法律不健全，养老机构面临着政务性服务不能及时到位的风险。其次，养老机构的建设往往前期投入资金量大，民营企业的融资来源往往只有自有资金和银行贷款，市场化融资渠道几乎缺失，而银行贷款融资风险也几乎全由私人部门承担。再次，一些政策规定的财政补贴经常不能及时到位，使得社会资本经常入不敷出，甚至面临破产。第四，养老产品价格弹性较大，收费机制复杂，市场风险与经营风险大。因为医疗养老的服务类型和等级不同，收费差异通常较大，加上收费方式和付款周期的多样化，项目投资回报率及投资回收周期都会因此改变，从而增加了项目经营机制设计难度和企業的经营风险，由于养老服务工作量比较难以量化，政府对医疗机构补贴水平也难以确定。政府应该秉承公平合理、责权利平衡的原则，风险承担者有控制风险的责任，也有获得控制风险后获得收益的权利。应最大限度发挥各方的积极性，以达到整体效益最大化的目的。

6.医养结合PPP模式服务标准与监管机制有待完善

2015年底全国失能、半失老人总数为4 000万人，公办医疗养老机构设施健全，收费低，但服务有限；民办非营利性机构设施简陋，服务水平低，营利性收费高。目前居民的养老金水平低，支付能力有限。一方面，社会医疗养老机构对病人存在歧视，不愿接受老年慢性病患者，影响其社会信誉，需要规范和明确社会养老机构的服务定位，同时社会医疗养老机构的质量与安全监管也迫在眉睫；另一方面，没有建立医养项目病人准入控制机制，在医疗资源很紧张的情况下没有区分普病医院、重病专门医院，容易资源浪费。医疗养老领域公私合作有广阔市场，但需要民政、卫生、人社、财税、司法、教育部门完善相关政策制度，统筹协调相关方利益。

四、医养结合PPP模式治理路径优化

公私合作有利于促进民营医疗养老机构的发展，可以将公共部门的政策与制度优势，公立医院的技术与资金优势，民营机构的资本优势结合，通过在医疗养老领域引入强者，激发弱者，发挥“鲶鱼效应”。公共医疗部门供给服务由社会资本完成，推荐实行股份制非营利性医院。探讨多元化办医，满足多层次需求，优化医养结合PPP项目公司治理结构，完善收益分配制度。

1.推进医疗养老服务领域混合所有制改革，选择合适的公私合作模式

医疗养老领域推进混合所有制改革是医养结合PPP模式的主要路径之一，医疗养老PPP项目合作模式及控制权配置主要由公共服务公共化程度、居民的信任程度、服務可度量程度、投资决策对服务效率影响等因素确定，社会主体参与医疗PPP模式包括：①只是融资，可以不参与医院医疗与管理。②与各医疗机构合作投资、合作经营，组成混合所有制医疗集团。③积极引入社会资本参股，实行股份制，以推进公立医院经营机制改革。在此情形下，基本医疗服务由政府提供，社会资本参与诊治护理、健康检查、大病康复等工作。

选择合适的合作模式，明确公私双方的供给范围。考虑医疗养老服务关系公众健康，有一定公益性，医疗养老结合项目可以采取“政府建、政府引、政府帮”。公立医院主要以临床、护理、药品、医疗诊断为主；社会投资者以安全、保洁、物品供给、餐饮等业务为主。公立医院与社会资本可以在项目建设、医疗器械租赁、治疗与养老服务等方面开展合作。公私合作模式包括：①业务外包：服务合同、管理合同、建造维护设备合同、租赁方式，委托民间力量从事非核心业务经营，构建医疗养老网络化建设与服务方案。委托管理通过收取租赁资金回收投资，医疗设备采取医院租赁或者影子付费，探索购置（建设）-租赁-移交BLT模式以及医院托管。《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（国办发2015）45号提出为社会办医构建良好的政策制度环境。可以采取政府与社会组织共同提供后勤服务、辅助服务，出租与租赁，服务外包，建设、维护、委托经营等多种形式合作，在现阶段也可以通过传统的招投标方式将社会资本引入养老机构的建设环节，建设完以后交还其他部门运营，公立医院与社会资本共同参与10万亿级健康大市场。②特许经营模式。政府财政提供政策，第三方采购，社会资本负责项目投资、建设、运营、维护，这种模式需要建立配套的收费、服务监督机制。③私人公司提供居家、医疗保障、健康管理。建立联动协同配合机制。完善医养结合项目的筹资体系，建立健康产业投资基金，税费减免，贴息补助，政府购买岗位，配套政策设计。需要完善PPP融资渠道建立，建立PPP投资基金，落实社会资本扶持政策，建立科学的公私合作股权定价机制，合理配置医疗服务资源，并通过公共财政激励社会办医。

2.推进医疗养老服务领域人事制度改革

建立医养结合项目的人员市场准入、运作及退出机制。完善医疗服务领域人事管理制度，逐步缩减公立医院编制，保留相关人员的社会保障。抓好各级医疗养老服务人才培训，通过5～8年培养周期之后实行开放性管理，建立医疗技术人员吸收机制，公立与私立医疗机构工龄互认。非公立医院职称由协会评定，规范执业资格管理，加强社会监督，推行医疗集团化。

3.建立医疗养老结合项目社会资本准入机制

将筹资能力、服务水平、管理能力与企业信誉作为准入条件。构建医疗养老结合服务信息平台，通过物联网加远程信息提供医疗服务。规范医疗养老结合PPP项目运作流程，统一医疗服务质量与管理评价标准。由于社会机构提供如心理咨询、网络化建设方针收费标准、服务质量难量化，需要完善医疗养老心理咨询服务机构准入，购买服务评价方法，建立医疗养老结合PPP绩效评估指标体系。根据不同的合作方式，为社会资本参与医疗养老PPP项目设置退出机制，包括建立公私合作正常经营期满的资产移交机制，以及公私合作中止的产权处置与利益补偿机制。

4.明晰医养结合项目费用支付方式，完善医养结合PPP项目服务监管体系

随着经济发展，医疗养老逐步实行适度普惠制，采取基本医疗服务与公共卫生服务结合，基本公共服务由政府购买服务来实现补偿和服务监督。区分不同服务性质提供基本医疗服务，对社会资本与公立医院提供基本医疗服务享受同样的优惠政策。完善医疗养老项目服务费用支付方式，养老服务原则上由市场确定价格，医疗服务按政府指导价格执行，对部分经济困难老年人采取购买服务方式，由老人入住时缴纳费用的一部分，不足部分由政府补贴。同样针对对疫情、应急救援等给予社会医疗机构适当的补贴或者政府补助。在企业满足了一般的服务标准前提下，允许医疗养老运营企业通过差异化的服务方式来收回医疗养老项目投资。

医疗养老服务质量、安全与成本定价等关键问题需要政府规制，完善治理工具，成立专门监督机构，明确监管治理目标，开展合作风险评估与危机缓解，推行基本医疗服务投资决策问责制。在政府公共职能回归，医疗养老多元供给模式下，建立多元主体的责任构架，明确供给边界划分，完善监督与评估机制。①价格监管：主要涉及医疗服务中的基本价格监管、医保支付范围与模式。②质量与安全监管：包括医疗养老服务标准，医疗事故预防与处理，医疗纠纷处理机制及相关法规。③退出监管。合作期满投资者正常退出或者因合作纠纷提前退出，需要完善国有产权的界定、评估，招股处置制度，加强资产审核、资产补偿，防止国有资产损失。④完善医养结合项目PPP模式风险评估与治理体制，规范养老协议纠纷处置机制。

5.建立医疗养老结合PPP项目利益协调机制，完善医养结合PPP项目风险分担机制

建立医养结合PPP项目收益分配机制，计划服务对象的特征，规范医养结合PPP项目投资与运行补偿政策，完善PPP模式下医保付费体制。建立规范的医养结合项目服务收入与支付管理体系，加强资产收益管理。为了鼓励社会资本参与，社会机构在土地政策、水电费用等方面与公立医院相同，为社会资本与公立医院改革构建良好政策环境，为社会营利机构提供税收优惠政策。构建科学的风险分担机制，对国家法规变更收益损失进行合理补偿，政府和社会资本共同承担不可抗力及需求风险，使社会资本能够获得合理收益。

6.探索医养结合PPP模式下长期护理保险制度

为了提高医疗养老结合PPP模式下服务质量，构建公立医院-社会资本-医疗服务对象之间的利益分配机制，需要建立和完善PPP模式下长期护理保险制度。长期护理与住院治疗费用性质上存在较大差别，研究长期护理保险费用支出范围与额度是一大难题。探讨构建长期护理保险制度，建立医疗养老结合项目PPP模式费用报销机制，探讨和完善各类医疗养老服务报销范围及比例。目前医护费用报销困难，将医疗保险部分划入长期护理保险额度需进行测算，通过精算确定长期护理保险额度。在医疗保险中划分一定比例资金作为长期护理风险基金，长期护理保险支付可来源于社会保险与财政预算拨款，为低收入阶层提供医疗保障，完善照护保险结构体系。

五、小 结

在当前社会环境下，建立家庭养老为主，社区养老为依托，医疗机构为支撑，构建多元化的养老服务体系，建立政府与其他主体合作供给机制是破解我国养老困局的必然之路。传统家庭养老功能弱化，社会养老、社会化供给尚未有效形成。医养结合项目建设与运行层面合作机制没有建立，政府购买养老服务的对象为低收入群体及自理能力缺乏的群体。需要完善医疗养老服务供给体系，推进医疗养老服务供给侧改革，通过政府监管、行业自律、社会监督多管齐下促进非公立医院规范化经营。探索医养结合参与主体的行为逻辑与动力机制，探讨政府、家庭、市场三要素有机结合的政策路径，构建医疗、卫生、养老、民政及老龄委协同供给机制。明确医养结合项目服务对象、服务内容、服务模式，根据医疗养老服务对象性质确定服务提供者，构建医疗养老服务社会福利多元的合作供给路径。

关于医养结合PPP模式顶层设计层面，要做好存量医疗养老资源重组与行业规划，医疗养老规划上支持社会资本参与医养结合项目。探索长期护理保险制度，合理测算医疗保险部分划分入长期护理保险的额度，公私合作医療机构明确护理保险的支出范围，明确哪些服务项目可以纳入老年照护保险，卫生与民政两部门规章积极整合。探索医养结合机构构建模式，明确公立医院与社会组织在医疗、养老服务承接范围，医疗养老责任的合理分担，探索医疗与养老的业务如何有效对接问题。合理确定合作公司的股权结构，明确政府对医养结合项目的补贴范围与额度，建立公私合作医养机构合理的风险分担机制与治理结构。

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