发展商业补充长期护理保险探析

廖敏��

摘 要：人社部从2016年开始在全国15个城市进行了长期护理保险制度试点。社会长期护理保险的待遇初步解决了参保人的基本生活照料和医疗护理问题，但还不能满足不同层次人群的保险需求。以广州市长期护理保险的实施情况为例进行分析，提出建议商业保险公司引入多层次、多样化的商业护理保险产品，把商业补充长期护理保险作为社会基本护理保险的有益补充，成为长期护理保险体系的第二支柱，逐步建立多层级的长期护理保险体系。

关键词：商业补充；长期护理保险；探析

中图分类号：F27 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.05.033

1 引言

为了积极应对人口老龄化，完善社会保障体系，广州市已经批准人力资源和社会保障部批准为中国首批开展长期护理保险试点的试点城市之一。 长期护理保险是指被保险人由于年龄，严重或慢性疾病，意外伤残等原因不能照顾到部分或全部身体的功能，需要留在养老院进行长期康复 并支持照顾或在家照顾他人支付各种费用，以补偿一种健康保险。由人社部门统筹的长期护理保险是继养老、医疗、失业、工伤、生育之后的第六项社会保险。社会长期护理保险与社会养老保险一样，为广泛的参保人提供基本保险保障，即长期护理保险的待遇为解决参保人的基本生活照料和医疗护理问题，但不能满足不同层次人群的保险需求，特别是高收入人群对高端护理服务的需求。因此，本文以广州市长期护理保险的实施情况为例进行分析，提出建议商业保险公司把握好社会长期护理保险逐步试点普及的契机，引入多层次、多样化的商业长期护理保险产品，把商业补充长期护理保险作为社会长期护理保险的有益补充，成为长期护理保险体系的第二支柱，逐步建立多层级的长期护理保险体系。

2 广州市长期护理保险的现状分析

2.1 广州市长期护理保险的现状

《广州市关于印发〈广州市长期护理保险试行辦法〉（以下简称《办法》）的通知》规定，广州市自2017年8月1日起试点实施长期护理保险制度，本市职工社会医疗保险参保人员同时参加长期护理保险。广州市人口老龄化正处于快速发展时期，老年人口数量和高龄人口比例持续增加据统计，截止到2016年年末，60岁及以上老年人口已达154.6万人，占户籍人口总量的17.8%。人口老龄化下的老年人失能护理需求已经成为一种新生的社会风险，长期护理保险应运而生，是化解老年人失能风险的必然产物。

《办法》规定，广州市长期护理保险基金纳入社保基金预算管理，每年按照130 元每人的筹资标准。长期护理保险待遇分为基本生活照料和医疗护理，各项目的支付限额按机构护理、居家护理进行区分。从待遇的限额可以看出，该制度倾向于鼓励居家养老模式。目前广州市正探索构建“以机构专业护理为基础，以社区就近照护为依托，以居家照料为方向”的全方位服务体系。广州市的长期护理保险待遇详见表1。

2.2 广州市长期护理保险存在的问题

2.2.1 保障水平不高

从表1可见，机构护理的基本生活照料待遇最高约2700元/月，居家护理的基本生活照料待遇最高约3105元/月，这样的待遇水平仅能解决失能人员的基本生活照料需要。按照《办法》的指导思想，鼓励更多的失能人员选择居家养老模式。从广州市家政协会了解，对于生活完全不能自理的失能人员的居家护理服务收费为5000元/月起。显然，社会护理保险提供的保障并不能完全满足失能人员的护理费用支出，参保人还得自负部分费用。从广州市人力资源与社会保障局的相关数据，2016年，广州市企业退休人员平均养老金为3316元。可以看出，对于失能人员的退休人员，养老金不能足够支付日常的伙食费、护理费等必要费用支出。只有通过引入商业补充护理保险，高补偿保险金才能为失能人员提供更高水平的保障，使参保人能够享受更高层级的护理服务，拥有较高的生活品质。

2.2.2 覆盖面少，待遇申请标准高，仅对重度失能人员提供保障

按照《办法》的规定，参保人员只有在因年老、疾病、伤残等原因，达到生活完全不能自理的情况下，并符合规定的情形，才能申请基本生活照料待遇或是医疗护理待遇。如参保人员日常生活活动能力评定不高于40分（含40分）；或经本市二级以上（含二级）社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症（中、重度），且参保人员日常生活活动能力评定（BARTHEL指数评定量表）不高于60分（含60分）的情况下可按规定享受基本生活照料待遇；如参保人员在享受基本生活照料待遇的情况下，还达到以下四种情况之一的，如长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理的； 疾病、外伤等导致的瘫痪（至少一侧下肢肌力为0-3级）或非肢体瘫的中重度运动障碍，需长期医疗护理的；植物状态或患有终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）等慢性疾病，需长期医疗护理的；经长护评估认定的其他符合享受医疗护理待遇的情况，可按规定享受医疗护理待遇。

从该申请标准看出，只有在参保人处于完全不能自理的严重失能的情况下才能提出待遇申请。这种高标准的要求使大部分生活不便，但又未达到申请条件的参保人无法享受待遇，但实际上其一直在接受护理服务，所发生的费用只能自己承担。

2.2.3 定点服务机构少

《办法》中规定：本市长期护理保险实行定点机构协议管理制度。《办法》实施2个月以来，经部门推荐、资格审核、现场查验、集体评估等程序，广州市孝慈轩养老院有限公司等29家机构确定为第一批协议定点服务机构。合法开办的本市医疗机构、养老机构、家庭服务机构和社区居家养老服务机构具有申请长护定点机构的资格，但机构应具备健全和完善的服务管理制度、财务制度、培训制度和信息系统管理制度；服务机构的计算机硬件设备、通信链路资源等条件能满足费用结算、服务管理需求。这对护理机构提出了新的要求，有些服务机构由于某些硬件的不达标而无法成为定点服务机构，导致了为参保人提供的服务机构选择少。endprint

3 商业补充长期护理保险的必要性

商业补充长期护理保险是指企业或个人根据自身的经济实力，在符合政策的情况下为企业职工或本人建立的一种辅助性的护理保险。以广州市为例，目前的失能人员能从社会长期护理保险获得基本的经济补偿，但保障水平还是不能完全满足护理费用支出的需求，不能获得高水平的护理服务。社会护理保险和商业护理保险都是社会风险保障机制，能解除老年人的长期护理风险服务，单凭任何一方都不能够完全解决社会风险。从我国目前的国情出发，社会护理保险是基础，建立商业护理保险作为补充是的护理保险体系具有必要性。

3.1 商业补充护理保险有利于提高失能人员的生活质量

长期护理保险的申请条件为丧失日常生活能力，无法完成六项基本日常生活活动（穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡）中的三项或三项以上。身体高度伤残的情况下，必须由他人或辅助器械来完成日常的基本生活活动。随着卫生条件和医疗技术的不断改善，护理服务体系建设的不断完善和护理水平的不断提高，失能人员能够获得更高水平的护理服务。高端护理机构除了提供生活护理、行动协助等基本照护服务外，辅以健康管理和康复活动，防止失能人员发生并发症，促进恢复健康，让失能人员享受有尊严的生命体验。社会长期护理保险只能满足较低水平护理保险需求，要满足更高层次的护理保险需求，必须发展商业补充护理保险。商业补充护理保险的保险金为失能人员获得高端服务提供了经济保障。

3.2 商业补充护理保险有利于应对人口老龄化的社会风险

人口老龄化、家庭结构小型化以及大量“空巢家庭”的出现，家庭中青年人士由于应对激烈的社会竞争和承担繁重的工作压力而无法照顾家庭，这导致了家庭照顾的占比逐渐减少，扩大了对公共照顾服务的需求，而公共服务昂贵的护理费用也加重了家庭的经济负担。老龄化带来的失能护理需求与子女无法尽孝家庭照顾以及昂贵的护理费用之间的矛盾已经逐步呈现出来，社会长期护理保险虽为失能人员提供了基本保障，但不能完全化解矛盾，只有增加更高层级的保障服务，引入商业补充护理保险，可以在一定程度上更好的化解由于老龄化带来的失能护理需求导致的社会风险。

3.3 有利于保险和护理行业的发展

随着社会长期护理保险的逐步普及，商业补充护理保险业将逐步纳入员工福利保障计划，作为一种覆盖面广，发生率低的险种，如果费率的核定在消费者可接纳的范围内，将成为保险行业业务发展新的增加点。另，商业补充护理保险的普及将促进护理行业的加快建设和发展，我国目前的护理机构建设还比较滞后，特别是高端的私立护理机构甚少，如果商业补充长期护理保险带动护理需求的情况下，也将带动护理服务机构的建设，促进护理行业的发展。

4 广州商业补充长期护理保险的发展对策

4.1 完善相关配套政策

《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）中提出探索建立多层次长期护理保障制度。积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的有益补充，解决不同层面护理需求。鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。为进一步明确商业保险在多层级长期护理保障制度中的地位，建议政府出台相关政策，制定相应的配套措施，鼓励商业保险公司积极开展相关业务；通过提供税收优惠政策，鼓励企业和个人投保补充护理保险。这样既保证了保险公司经营该险种的积极性，又减轻了投保人的经济负担，提高投保积极性，以促进商业补充长期护理保险的发展。

4.2 加快保险行业补充长期护理保险产品开发

从目前保险市场的产品看，长期护理保险产品供给少。据中国保监会统计，从2009年至2016年7月，我国共有12家保险公司开发备案了共计42款长期护理保险产品，而现阶段，我国市场上的长期护理保险产品屈指可数，有国泰康顺险，国泰康馨险等。该类保险产品还存在产品种类少，产品保障范围、给付条件的限制多。从投保年龄看，大部分产品的投保年龄限制在55或60岁以下，而对护理保险需求最为急迫的人群却恰恰是65岁以上的老年人群。受到护理保险产品设计本身的制约，保险公司对60岁或65岁以上的老人成为拒保对象，因此失去了大量的消费人群。从保障范围看，建议降低赔偿标准，可以根据护理程度分等级设计保险金档次。保险行业要致力于优化长期护理保险产品的结构，并采取合理的定价策略，开发出真正能满足消费者需求且买得起的产品。商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，保险公司要科学设计相关的保险险种和提供创新服务，在产品的定价上，充分利用大数据的优势，合理定价。保险公司在参与长期护理保险时，产品的设计和服务体系的建设都有立足长远，既要考虑经济利益，又要重视社会效益，体现保险公司的社会责任，在竞争中为客户提供优质专业的服务。同时，保险公司要提高自身的竞争力，加强创新，利用互联网科技的优势为客户提供多样化、个性化的服务。

4.3 加快“保險+护理”服务模式创新建设

《2016中国长期护理调研报告》显示，我国的不同层级人群的护理需求与实际的护理服务供给之间还存在较大缺口。60岁以上的老年人中，由于身体功能的衰退，有7成以上的人员需要子女或护理人员为其提供不同程度的护理服务。由于社会护理体系的不健全和护理机构的缺乏，大部分老年人还不能获得必要的护理服务。目前除了2小时以下的轻度护理需求和8小时以上的刚性高度需求外，只有一半老年人的护理时间需要得到了满足。针对护理配套服务的缺位，甚至有些护理机构一位难求的状态，建议保险行业加强与护理机构的合作，建立“保险+护理”的创新模式，通过保险行业的介入，促进护理行业的建设，并着力提升专业护理服务体系的服务能力和质量。随着社会老龄化的加剧，机构护理需求可以说是供不应求，因此提倡居家护理优先模式。但是在家庭机构小型化的趋势下家庭成为对护理需求力不从心，因此社区护理服务和机构专业护理服务机构还是成为大部分高经济收入家庭的选择。“保险+护理”服务模式，如果能通过保险公司与护理服务机构的衔接，即保险公司不仅仅是支付赔款，而是附加提供护理服务的配套服务。参保人通过购买保险，即能获得经济补偿，又能解决入住护理机构的难题。

5 结论

社会人口老龄化带来了失能老人护理的社会问题，国家和社会高度重视，失能老年人的护理问题，不但关系到老年人的生命尊严和生活质量，还关系到传统文化传承和社会的和谐稳定。在人口老龄化趋势加快的背景下，建立并完善长期护理保险体系是应对我国人口老龄化，保障社会稳定发展，满足人们对美好生活需要的重要举措。

参考文献

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