肾动脉多普勒超声在感染性休克患者早期目标导向治疗中的应用

万颖，卢志娟，陈柳萍

（东莞市中医院 超声科，广东 东莞523000）

改善组织灌注为临床中治疗感染性休克的关键，早期目标导向治疗 （early goal-directed therapy，EGDT）应用于感染性休克患者中能显著降低病死率，成为目前临床中感染性休克复苏治疗的标准。临床实践中，EGDT在感染性休克患者中并不能真实反映组织灌注情况，部分感染性休克患者混合静脉血氧饱和度 （ScvO2）达标后仍存在组织灌注不足现象［1］。肾脏为机体敏感脏器，当组织灌注不足时肾脏首先出现损伤，表现为少尿或无尿，因此推测肾脏血管灌注变化可作为反映组织灌注敏感性指标，以此评估感染性休克患者EGDT的效果和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年5月我院收治的感染性休克患者30例为研究对象，患者诊断均符合 《国际严重脓毒血症及脓毒性休克诊治指南 （2014年）》，脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和 （或）组织灌注不足，满足下列任意一条：①脓毒血症所致低血压SBP＜90 mm Hg或下降＞40 mm Hg，MAP＜70 mm Hg；②乳酸大于正常值 1 mmol／L；③进行足够液体复苏， 尿量仍 ＜ 0.5 mL·kg－1·h－1至少 2 h； ④非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 ＜ 200 mm Hg； ⑤血肌酐 ＞ 176.8 μmol／L；⑥胆红素 ＞34.2 mmol／L， PLT＜100 × 109／L； ⑦凝血功能障碍。30例患者中，男19例，女11例；年龄30～80岁，平均年龄（52.8 ± 9.7） 岁。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：患者诊断均符合上述诊断标准；感染性休克确诊在24 h内。排除标准：妊娠、哺乳期患者；年龄＜18岁或＞85岁；存在肾脏疾病患者；不可复苏的临终状态或预测24 h内死亡患者；操作和治疗未得到家属同意；存在PICCO置管禁忌证患者。

1.3 治疗方法 所有感染性休克患者入组后采用EGDT指导治疗，积极治疗原发病，进行抗感染、补液治疗，维持患者水电解质及酸碱平衡。检测患者EGDT治疗1 h、6 h后的中心静脉压 （CVP）、MAP、尿量、中心静脉或混合静脉血氧饱和度（SvO2或 ScvO2）、 血乳酸、 血肌酐 （Scr）、 尿素氮 （BUN）、 脉搏指示剂连续心排血量 （PICCO）监测数据等。同时采用彩色多普勒超声 （PHILIP IU22）监测仪，腹部超声探头频率为5 Hz，于EGDT治疗1 h、6 h后检测肾动脉收缩期峰值血流速度（Vmax）、舒张末期血流速度 （Vmin）、阻力指数 （RI）、搏动指数 （PI），所有超声检测均由经验丰富的超声科医师完成，每个参数测量3次，取平均值。肾脏指标均来自右肾，复苏前后测量在同一侧肾脏，肾脏检查选择肾下极弓形动脉。根据EGDT治疗6 h后是否达到复苏目标分为达标组和未达标组。复苏达标标准：①CVP在8～12 mm Hg间；②MAP＞65 mm Hg；③尿量 ＞ 0.5 mL·kg－1·h－1； ④ScvO2或 SvO2＞ 70%， 若液体复苏后CVP达到8～12 mm Hg，而ScvO2或 SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30%以上，或输注多巴胺丁胺达到复苏目标。Sofa评分［2］：对患者睁眼反应 （1～4分）、言语反应 （1～5分）、运动反应 （1～6分）进行评分，得分越高表示反应能力越好。

1.4 观察指标 ①统计并比较两组患者EGDT前后的急性肾损伤 （AKI）发生情况、Sofa评分，以及28 d生存率、ICU住院天数。②分析肾内血流灌注变化情况与乳酸水平的相关性，包括肾动脉收缩期峰值血流速度 （Vmax）、舒张末期血流速度（Vmin）、 阻力指数 （RI）、 搏动指数 （PI）。

1.5 统计学方法 本研究数据采用SPSS 19.0版软件进行分析，正态分布资料以x±s表示，EGDT达标及未达标患者间比较采用独立样本t检验，EGDT达标前后样本均数的比较采用配对t检验，样本率的比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

表1 两组患者EGDT前后的相关指标比较 ［n（%），x±s］

2.1 两组患者EGDT前后的相关指标比较 30例感染性休克患者经EGDT 6 h后，复苏达标19例，达标率为63.33%，未达标11例，占36.67%。治疗前，两组患者的AKI发生率及Sofa评分比较无统计学差异 （P＞0.05）；治疗后，达标组患者的AKI发生率、ICU住院天数均显著低于未达标组，Sofa评分、28 d生存率显著高于未达标组 （P＜0.05）。见表1。

2.2 肾内血流灌注变化情况与乳酸水平的相关性 Pearson相关性分析显示，Vmax、Vmin、PI与乳酸水平呈负相关，RI与乳酸水平呈正相关。见表2。

表2 肾内血流灌注变化情况与乳酸水平的相关性

3 讨论

感染性休克为ICU的常见病，为多种感染引起全身炎性反应性疾病，表现为有效血容量不足、组织灌注不足，临床中以抗感染、复苏、改善组织灌注量为主要治疗方法，其中改善组织灌注是评估感染性休克治疗的有效标准。EGDT可有效降低患者病死率，为目前感染性休克的治疗标准。然而临床研究［3］发现，EGDT血流动力学目标并不能真实反映组织灌注情况，感染性休克患者在ScvO2达标后仍存在组织灌注不足表现。肾脏是感染性休克患者最易受损的重要脏器之一，当组织灌注不足时可表现为少尿或无尿，AKI发生率高达35%。临床研究［4］指出，由于肾脏具有一定代偿机制，肾脏出现轻度损伤后，肾功能相关指标并未发生明显变化，当肾小球滤过率 （GFR）下降到50%时才出现异常。肾脏血流动力学改变早于肾脏病理改变，并在一定程度上代表肾脏损伤程度。因此，在感染性休克患者中通过彩色多普勒超声监测肾脏血流动力学水平，一定程度上可反映出患者的组织灌注情况。

本研究通过早期目标导向治疗感染性休克，根据治疗6 h后复苏达标情况分为达标组和未达标组，结果显示，达标组患者的AKI发生率、ICU住院天数均显著低于未达标组，Sofa评分、28 d生存率均显著高于未达标组 （P＜0.05）。分析肾内血流灌注变化情况与乳酸水平的相关性发现，Vmax、Vmin、PI与乳酸水平呈负相关，RI与乳酸水平呈正相关。乳酸水平直接反映感染性休克患者的组织灌注情况，证实肾内血流灌注变化能反映感染性休克患者真实的组织灌注情况。

综上所述，肾动脉多普勒超声在感染性休克患者EGDT中的应用可评估疗效及患者预后。

[1] 张宏民,刘大为,王小亭,等.感染性休克患者肾血流评分与肾血管阻力指数的关系 [J].中华医学杂志,2014,94(27):2102-2105.

[2] 刘思伯,刘金洁,高恺,等.亚低温对感染性休克犬全身及肾脏血流动力学的影响 [J].中华医学杂志,2015,95(43):3545-3548.

[3] 卢年芳,郑瑞强,林华,等.脉搏灌注变异指数评价感染性休克患者容量状态的前瞻性临床研究 [J].中华危重病急救医学,2015,27(1):17-21.

[4] 于涛,吴敬医,姜小敢,等.艾司洛尔对感染性休克患者容量反应性及血流动力学的影响 [J].中华危重病急救医学,2015,27(11):885-889.