球拍状胎盘伴脐带根部帆状血管破裂致死产及医疗纠纷的法医学分析

蒙庆海 罗荔冬

福建鼎力司法鉴定中心，福建 福州 350000

一、案例介绍

(一)简要案情

陈某，于2017年8月4日入住某市妇幼保健院生产，当日11时30分至13时30分待产，并在13时55分分娩出死胎。因医患双方对陈某之女死产存在异议，故双方共同委托本鉴定中心对某市某妇幼保健院在诊疗陈某过程中是否存在过错及陈某之女死产的损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。

(二)病史摘要

1.某市妇幼保健院2017年8月4日至8月7日病程记录摘要

入院时主要症状及体征：主诉：停经38+5周，腹部阵痛7小时。体检：神志清楚，腹膨隆，腹部无疤痕，可扪及胎儿肢体。腹肌软。双下肢无水肿，无阴道流血，自觉胎动正常，要求入院待产。入院后完善相关检查，严密监护下阴道试产。于10：00出现规律宫缩，自然临产，11：00宫口2cm，先露S-3，胎膜未破，予送待产室进一步观察。入室后予持续胎心监护提示CST阴性，12：30宫口开3cm，先露S-2，胎膜未破，于13：20胎膜自破，羊水清，量约50ml，查宫口开8cm，先露S+1，13：25孕妇便意感强烈，予送产房，13：30送至大产房未闻及清晰的胎心音，立即更换胎心探头并导尿后再次听诊仍未闻及清晰胎心，13：50行阴道检查提示宫口全开，先露S+3，胎位LOA，抬头已拔露，立即向孕妇本人交代病情，拟上台会阴侧切下快速分娩以期抢救胎儿。于2017.8.4 13：55以LOA会阴侧切下顺娩一女婴，Apgar即刻评分0分，羊水清，量约400ml，见脐带干瘪苍白，检查胎盘完整，未见明显压迹，呈球拍状，胎膜完整，脐带长约58cm，未见扭转、缠绕。

2.某市某妇幼保健院新生儿科病程录摘要

2017.8.4 17：23：03抢救记录，患儿，女，系G3P1，胎龄38+5周，2017.8.4 13：55顺娩，出生体重2635g，羊水清，患儿生后肤色苍白，无反应，无自主呼吸，四肢松软，心率0次/分，立即给予气管插管复苏气囊正压给氧，持续胸外心脏按压、1：10000肾上腺素1.5ml气管内注入，患儿仍无反应，心率仍为0次/分，13：56再次给予1：10000肾上腺素1ml脐静脉静推，患儿仍无反应，心率仍为0次/分，14：00上级副主任医师和新生儿科护士到场，给予5%碳酸氢钠10ml+注射用水10ml静脉推注10分钟，同时新生儿科护士积极给予建立静脉通道，14：02再次给予1：10000肾上腺素1ml静推，患儿仍无反应，心率仍为0次/分，14：10给予生理盐水60ml静脉推注20分钟，14：12、14：15分别再次给予1：10000肾上腺素1ml静推2次，患儿仍肤色苍白，无自主呼吸，四肢松软，心率仍为0次/分，抢救期间持续给予气管插管复苏气囊正压给氧、持续胸外心脏按压处理，整个过程持续30分钟，抢救期间心率和血氧饱和度监测均测不出，听诊均无心跳，考虑患儿无自主呼吸，全身皮肤苍灰，四肢松软，四肢冰凉，双瞳孔散大固定，抢救无效。

(三)法医病理学检验

1.尸表检验：头颅无畸形，未触及颅骨凹陷及缺损区，口腔、鼻腔通畅；颈部未见损伤痕迹遗留；左手背一2.5cm×1.5cm皮肤青紫区，青紫区内有一处针眼；右前臂下段掌侧一2.5cm×2.0cm皮肤青紫区，青紫区内两处针眼；右手背一3.2cm×2.0cm皮肤青紫区，青紫区内有一处针眼；双侧胸廓对称，未见明显畸形；余体表检查未见明显异常。

2.病理学检验：肺脏：双肺灰白灰褐色，左肺2叶，右肺3叶，右肺中叶表面见数个小气泡，镜下：双肺肺泡部分扩张，肺泡腔内见弥漫大量角化物，肺间质大、小血管空虚，呈弥漫无灌注状态。心脏：心腔空虚，主、肺动脉位置关系正常，室间隔无缺损，各瓣膜附着正常，镜下：心肌细胞部分浊肿变性，心肌纤维疏松，部分呈波浪状改变，间质血管空虚。肾脏及肾上腺：双肾游离，灰白灰褐色，镜下：肾皮髓质分界清，肾小球、肾小管形态清楚，肾小球球囊空虚，肾小管浊肿变性，间质血管空虚，腺体结构层次可见，近中央区大部分上皮浊肿变性，局部自溶，间质血管空虚。肝脏：灰白灰褐色，表面无殊，镜下：肝小叶结构模糊，肝细胞弥漫浊肿变性、部分自溶，间质大血管灌注不良，大部分汇管区小血管空虚。胰腺：灰白色，镜下：小叶结构清楚，部分腺泡细胞浊肿变性，间质血管空虚。脾脏：灰白灰褐色，镜下：皮髓质结构尚清，间质血管空虚。舌、喉、气管：舌切面灰白，喉、气管外观无殊，镜下：舌组织结构清晰，部分肌层横纹模糊，喉、气管结构清楚，部分上皮浊肿变性。

3.辅助检查：2017.8.4某市某妇幼保健院病理科病理图文报告单摘要：

大体所见：胎膜：羊膜游离。脐带：脐带长22cm，直径1cm。脐血管3条，边缘附着，根部帆状血管并帆状血管破裂。胎盘：形态外观：近圆形，最大直径18cm，最小直径17cm，中央区厚度3cm。胎儿面：颜色：蓝灰色，母体面：完整。胎盘切面：暗红色。病理诊断：球拍状胎盘伴帆状血管，并帆状血管劈裂；脐带血管空虚；绒毛弥漫灌注不良，干绒毛血管空虚；近胎儿面局部绒毛周围大量纤维素沉着；胎盘多处钙化；胎膜(羊膜)未见异常。

二、分析意见

(一)死亡原因分析

经对陈某之女进行尸表检验、尸体解剖结合病理学检验，陈某之女尸表仅左、右手背及右前臂下段掌侧见青紫区，并在上述青紫区见针眼，余未见其他明显异常。病理组织学检验见陈某之女肺、心、肝、肾、胰等各器官切面呈灰白色，镜下见多脏器(肺、心、肝、肾、胰等)血管空虚，提示：多脏器呈失血状态改变。双肺肺泡部分扩张，双肺肺泡腔内见弥漫大量角化物，肺间质大、小血管空虚，呈弥漫无灌注状态。胎盘病理诊断提示：球拍状胎盘伴帆状血管，并帆状血管破裂，脐带血管空虚，绒毛弥漫灌注不良，干绒毛血管空虚。综上所述，并结合案例综合分析认为，因球拍状胎盘伴脐带根部帆状血管，在破膜后宫腔压力突然下降，子宫强烈收缩，胎动频繁等因素共同作用下，引起脐带根部帆状血管破裂，导致失血性休克死亡。

(二)医疗损害责任分析

陈某，于2017年8月4日入住某市妇幼保健院生产，入院后胎心监护正常，于13：20胎膜自破，13：30送至大产房未闻及清晰胎心音，后于13：55以LOA会阴侧切下顺娩出一女婴，胎儿出生时分娩出死胎，据提供的病史资料及对陈某之女进行尸表检验、尸体解剖结合病理学检验，市某妇幼保健院对陈某的诊疗行为符合规范，与陈某之女死产的损害后果无因果关系，参与度为0。