年龄相关性黄斑变性的中西医研究进展❋

龚 雁，廖燕红，郭晓红，陈安颖，陈 侃，倪 瑶

(1. 宁波市眼科医院，宁波 315040； 2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)又称老年性黄斑变性，是一种与年龄相关的致盲性退行性视网膜病，已成为发达国家50岁以上老人视力丧失的主要原因，75岁以上患者超过 25%[1-2]。由于人们平均寿命的延长，在我国AMD发病率呈逐年增高之势。AMD以玻璃体中的脉络膜新生血管(choroidal neoveascularization，CNV)和视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层中的玻璃疣形成为特征[3]。本文主要对近年来年龄相关性黄斑变性的中西医临床研究进行研究讨论，为诊断和治疗提供新思路。

1 中医对AMD的认识和治疗进展

1.1 病因病机

年龄相关性黄斑变性中医早有类似记载，属于中医学“视瞻有色”“视瞻昏渺”“视物异形”“青盲”“暴盲”“血灌瞳神”等内障眼病范畴。《证治准绳》认为本病“有神老、血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者”，老年人精亏血少、元气虚弱等原因都会导致本病的发生。《兰室秘藏·眼耳鼻论》记载道：“脾者诸阴之首也；目者，血脉之宗也。”脉为血之府，脾气统摄血液在脉运行而不溢于脉外。若脾气虚弱，脾不统血则可造成黄斑区出血。《素问》记载道：“肝受血而能视。”目为肝窍，肝肾同源，精血互生；脾运化水谷精微，与气血津液的生成密切相关。黄斑区脉络尤其丰富，受精血滋养，故肝血和肾精的盛衰与脾胃的运化直接影响着黄斑的功能。由此现代医家们多认为本病与肝脾肾三脏密切相关。

1.2 辨证论治

白世淼[4]从肝、脾、肾三脏辨证论治，将本病分为肝肾不足型、阴虚火旺型、痰瘀互结型和脾虚湿困型，对症给予滋补肝肾、滋阴降火、化痰软坚和健脾利湿的中药进行治疗，疗效显著。李宗智[5]认为，该病以脾肾亏虚、精血不足、血分郁热、心阳不振为本，瘀血、痰浊是其标，治疗时干性AMD患者应从心脾肾论治，湿性AMD患者应从心肝脾肾论治，兼以化痰、祛瘀、软坚。刘怀栋[6]根据玄府理论再结合脏腑辨证，认为本病辨证分为中虚湿阻、肝郁脾虚、肾虚肝郁，常用黄芪建中汤加减、经验方“清肝解郁渗湿汤”及滋阴养血和解汤治疗本病。吕海江[7]认为，本病以脾气虚弱为本，痰瘀互结为标，治疗采用益气健脾为本，利湿活血为标，治疗时注重加强眼与五脏六腑的脉络联系，以恢复黄斑功能。

1.3 专方专药

汪浩[8]将AMD患者共50例按随机数字表法分为对照组与观察组各25例，对照组给予西医常规治疗，观察组给予健脾化瘀汤加减治疗，用药组成：炙黄芪30 g，白术15 g，茯苓20 g，熟地20 g、丹参20 g，全当归lOg，葛根30 g，五味子6 g，菟丝子10 g，枸杞子20 g，昆布15 g，海藻15 g。连续治疗3个疗程，每个疗程20 d，2组比较结果显示，治疗后观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。张欣桐等[9]将肝肾阴虚型AMD患者120例按随机数字表法分为杞黄颗粒治疗组62例，维生素C对照组58例，治疗后显示杞黄颗粒治疗组总有效率96.77%，维生素C组总有效率60.35%。治疗组在治疗前后视力及中医证候的改善明显好于对照组，2组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。苏晶等[10]将82例干性AMD患者按随机数字表法分为2组，对照组39例给予维生素C合维生素E口服治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上合用滋阴补肾片治疗，疗程均为3个月。治疗组治疗后比较，视力较本组治疗前提高，中心视野缺损范围缩小，Amsler表变形格数减少，中医症状积分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.4 针刺治疗

李桂敏等[11]将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各55例，观察组给予“饿马摇铃”针法，针刺翳明、攒竹穴留针30 min，再取肝俞、肾俞、脾俞不留针。对照组取穴同观察组行常规针刺法治疗，留针时间与观察组相同，2组均连续治疗3个月。结果显示，观察组在黄斑区疗效、视力、黄斑视网膜结构均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。郑佳等[12]治疗37例湿性AMD患者，应用体针、梅花针叩刺、穴位注射和耳穴贴压等针刺综合疗法，比较患者治疗前后视力和生存质量量表得分，两者治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后临床总有效率77. 6%，Amsler方格表检查总改善率79.2%。同时发现针刺综合疗法治疗湿性AMD，患者年龄越小病程越短疗效越好。

2 西医对AMD的认识和治疗进展

2.1 病因认识

AMD是多因素致病的复杂疾病，可能与年龄、种族、遗传、环境、吸烟、饮食、光损伤、代谢障碍、营养失调、眼部原有疾病及心血管疾病和糖尿病等全身性疾病有关[13]。补体激活、炎症和脉络内皮细胞的丧失已成为AMD致病的关键因素。有研究发现，血清CRP作为AMD的一个危险因素，在高危病变视网膜中的不同形式的表达对眼组织有直接的影响[14]。目前治疗AMD的主要方法有物理疗法及药物疗法等。

2.2 物理疗法

2.2.1 激光治疗 AMD患者视力丧失的主要原因是脉络膜新生血管的增生，激光光凝治疗能诱导玻璃疣的消退，其治疗AMD的作用机制可能是直接光凝加速玻璃疣自发吸收的过程，从而诱导玻璃疣的消退[15]。但是激光光凝治疗能够破坏黄斑脉络膜新生血管，同时也会损害周围的正常组织。AMD患者经过激光光凝治疗后，2年内复发率高，有近50%的患者黄斑CNV可持续存在，导致视力显著下降。研究发现[16]，在2年的随访中，预防性激光治疗并不能减少脉络膜新生血管的生长，预防性激光治疗可导致黄斑玻璃膜疣减少，但不会造成视力损失。

2.2.2 光动力疗法 光动力疗法是目前最为常用的方法之一，尤其是应用于典型的黄斑中心凹下的CNV。与激光光凝疗法相比，光动力疗法不会引起医源性损伤，更不会损伤正常的视网膜组织，可显著改善患者视力且副作用少[17-18]。AMD患者实施光动力疗法治疗后可出现血栓形成、黄斑CNV收缩或萎缩坏死，对黄斑CNV浅层以及周围视网膜脉络膜无不良影响，安全性高，可有效减少渗漏，阻止微小典型性黄斑CNV发展病变，维持患者视力，降低致盲率[19-20]。使用雷珠单抗和维替泊芬光动力疗法的联合治疗，比单独使用光动力疗法更有效[21]，且光动力疗法与贝伐单抗共同使用在多数情况下也是有效的[22-23]。

2.2.3 手术治疗 黄斑移植手术可作为光动力疗法及激光光凝术治疗中心凹下CNV的替代疗法，手术的基本原理是将中央凹的神经纤维层从潜在的CNV重新定位到健康的视网膜色素上皮和脉络膜区域。但这些治疗方法都涉及全玻璃体切除术后伴随部分或全部视网膜脱落[24]。

2.3 药物治疗

2.3.1 皮质类固醇药物 曲安奈德是由人工合成的一种含氟长效糖皮质激素。研究发现[25]，曲安奈德是治疗AMD使用频率最高的西药，可通过降解细胞外基质等来抑制新生血管的形成，眼周注射曲安奈德可治疗巩膜炎、葡萄膜炎、黄斑囊样水肿等，玻璃体内注射可抑制虹膜、视网膜前及CNV生成。但在治疗湿性AMD可能会出现眼内压升高、白内障、视网膜下及玻璃体积血、视网膜毒性、眼内炎等并发症[26-27]。

2.3.2 抗血管内皮生长因子药物 目前，新生血管性AMD的首选治疗方法为抗血管内皮生长因子药物治疗。研究显示[28],VEGF的过度表达是AMD的主要因素，VEGF可造成血管内皮细胞损伤，引发黄斑水肿，引起视力下降。近年来，临床上抗VEGF的5种常用药物包括哌加他尼钠、雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普、康柏西普。但由于VEGF在病理性新生血管形成过程及正常血管发育中同时存在，因此抗VEGF药物也可影响其他正常生理功能，造成不良反应。有研究比较了阿柏西普、雷珠单抗和贝伐单抗注射的效果，认为贝伐单抗与阿柏西普相比具有成本效益，而阿柏西普相比雷珠单抗更具有成本效益[29-31]。

2.3.3 抗氧化性营养素 研究显示[32-33]，抗氧化剂和其他营养素，包括类胡萝卜素、维生素、矿物质补充剂、膳食脂肪酸以及膳食碳水化合物对AMD的易感性有部分影响，这些抗氧化剂和营养物质共同发挥保护作用延缓AMD的进展，尤其是对干性AMD效果显著。其中，叶黄素和玉米黄质可降低26%晚期AMD的发生概率[34-35]，β-胡萝卜素、ω-3脂肪酸和锌则可以降低早期AMD的风险[36]。但某些营养素在AMD预防中的确切作用机制仍不清楚。

2.3.4 基因治疗 虽然AMD是一种复杂的多因素疾病，但许多遗传因素与AMD有关，迄今为止已发现19个基因位点[37]。基因治疗现已成为国内外研究热点，其治疗机制是通过把遗传物质作为基因药物导入人的细胞去修正原有基因缺陷或者合成新的物质，通过校正基因错序、修补遗传错误或产生治疗因子的方式，阻碍或促进特定蛋白质的表达，从而达到根本性治疗的目的。有报道显示，部分病毒载体用于眼部AMD基因治疗的研究已进入临床研究阶段，但仍存在毒性大、诱发免疫反应等问题[38]。

3 总结与展望

由于人口老龄化趋势日益严峻，全球AMD患者日益增多，其确切发病机制尚未完全明确。中医药治疗AMD在提高患者视功能，减少复发以及改善患者全身症状等方面具有一定的优势，但仍存在一些不足，如有关针灸及中医外治法的报道较少，缺乏充足的临床研究依据和统一的治疗方案等，今后需要不断提高临床实验的规模与质量，为中医药治疗AMD的临床推广提供更多的依据。西医应用的一些治疗方法，包括激光光凝治疗、光动力学疗法、手术治疗、皮质激素类药物、抗VEGF药物、抗氧化性营养素及基因治疗等，部分临床疗效确切，但其并发症和副反应明显，容易反复，只能改善临床症状，延缓病情发展，在消除形成CNV刺激因子方面效果仍不理想。抗VEGF药物治疗费用成为AMD患者的主要负担，为解决患者治疗依从性以及频繁接受注射的问题，可通过研究开发缓释疗法和眼内给药装置等长效治疗方案。目前对AMD的基因治疗和营养素治疗已有较深入的研究，但对基因-饮食相互作用的研究甚少，基因-饮食治疗可能会成为治疗AMD的重要治疗方法。总之，探索AMD发病机制及中西医结合治疗仍有待进一步研究。