胃癌中医证型与基因、蛋白相关性研究现状❋

孙春霞，赵普辉，范焕芳，郭 娜，李德辉△，闫翠环

(1. 河北省中医院，石家庄 050000； 2. 河北中医学院，石家庄 050000)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤。根据全球肿瘤流行病统计数据(GOLOBO CAN)报道，2012年全球新发胃癌病例近1亿人，占发病总数的9%，死亡率占总癌症率的7%[1]；中国2015年胃癌发病率15.8%，死亡率17.6%，在所有癌症中排第2位[2]。目前对于胃癌的现代医学治疗主要是化学药物，但其所引起的不良反应以及高昂的药费限制了其应用。中医学的辨证论治理论在治疗与预防胃癌中有其独特的优势。近年来，随着分子生物学的发展，胃癌中医证型与基因、蛋白相关性的研究成为当今的热点。基于此，本文将对目前胃癌中医证型与基因、蛋白相关性研究作一综述。

1 中医学对胃癌病因病机及辨证分型的认识

中医学中并无“胃癌”病名，根据其临床表现，属于中医学“胃脘痛”“噎膈”“积聚”“反胃”等范畴[3]。目前对于其病因的认识主要有正虚邪侵论、热毒论、血瘀论、痰证论、情志论[4]等方面。如孙桂芝提出，胃癌的发生多由中焦阳气受损，而致气机不畅、升降失司、腐熟水谷功能下降、壅滞中焦所致[5]。周仲瑛认为[6]，癌毒是导致癌症发生发展的关键，癌毒阻滞、病变乖戾，诱生痰浊、瘀血、湿浊、热毒等多种病理因素并耗气伤阴。

瘀毒内阻、脾胃气虚、脾胃虚寒、气血两虚、肝胃不和、痰湿凝结、胃热伤阴为胃癌的常见中医证型[7]，且中医证型因治疗方式的干预而存在着动态变化[8]，提示临床工作者应密切关注患者的临床表现，正确辨证施治。

2 胃癌中医证型与基因、蛋白相关性

2.1 基质金属蛋白酶9(MMP-9)与组织基质金属蛋白抑制剂2(TIMP-2)

MMP-9主要由间质细胞和肿瘤细胞分泌，在肿瘤组织中高表达，参与肿瘤细胞向周围组织的浸润和转移[9]；TIMP-2能有效抑制基质金属蛋白酶2(MMP-2)的胶原分解活性，与肿瘤细胞的侵袭和转移密切相关[10]。MMP-9和TIMP-2在不同中医证型中表达有差异，可作为胃癌中医辨证分型及疗效评价的指标之一。如刘河等[11]将124例胃癌患者辨证分型为脾胃虚寒证、肝胃不和证、瘀毒内阻证、痰湿凝结证、胃热伤阴证和气血双亏证6种证型，通过观察胃癌病灶组织中MMP-9和TIMP-2阳性表达率发现，实证(瘀毒内阻证和痰湿凝结证)患者MMP-9和TIMP-2蛋白阳性表达率较高，而虚证患者较低，说明在胃癌的不同病变发展阶段有着不同的中医证型，MMP-9和TIMP-2可以在一定程度上反映胃癌的严重程度及预后情况。

2.2 核糖体蛋白23(RPL23)、鼠双微体2(MDM2)与p53基因

RPL23是核糖体蛋白60S亚基的组成部分，可辅助核糖体功能的发挥；MDM2是维持细胞基本功能的必需物质，可在多种类型的肿瘤中过表达。MDM2、RPL23的表达与胃癌的发生发展具有密切相关性，针对两者的信号通路可作为胃癌预后的标志和新型治疗靶标[12]。p53是重要的抑癌基因，p53信号通路调控异常可直接导致胃癌的发生发展[13]。MDM2过表达可诱发p53基因通路异常，同时p53又可激活MDM2并形成负反馈环路，参与肿瘤的发生发展[14]。RPL23通过对MDM2-p53反馈环的影响，可抑制胃癌在体内外的增殖[15]。

RPL23、MDM2和p53在不同中医证型中表达有差异，可作为胃癌中医辨证分型及病情虚实的指标之一。蒋雨薇[16]发现，RPL23和MDM2分别在肝胃不和证(37.21%)和脾肾两虚证(90.91%)患者中阳性表达率最高，表明RPL23表达升高可提示胃癌处于病变早期，MDM2的阳性表达增高提示患者为虚证。钱建华等[17]发现，痰湿凝结型(94.44%)、瘀毒内阻型(87.50)p53阳性表达率高于胃热伤阴型(55.56%)、脾胃虚寒型(46.15)、气血双亏型(44.44%)与肝胃不和型(60.00%)。李国威[18]的研究结果也得出一致的结论，提示p53基因检测可用于辅助诊断患者病证虚实。马学元等[19]的研究结果则稍有不同，其研究结果显示，脾胃虚寒证(57.6%)、气滞血瘀证(53.3%)、痰湿阻胃型(52.6%)患者mtp53的阳性表达率高于肝胃不和型(16.7%)和胃阴亏虚型(36.4%)。

2.3 外周血血管内皮生长因子(VEGF)

VEGF可特异性地作用于血管内皮细胞，引起血管内皮细胞增殖，并在体内诱导血管生成，促进新生血管形成的活性。VEGF在恶性肿瘤组织中过量表达，参与肿瘤的转移、预后及复发。国内外多项研究表明[20-22]，无论是癌组织还是血清中VEGF的表达水平，都可以作为胃癌患者发生、发展、转移和预后的可靠临床指标之一。VEGF在不同中医证型中表达有差异，可作为胃癌中医辨证分型及病情虚实的指标之一。

焦军全[23]研究发现，不同证型胃癌患者外周血VEGF基因表达存在差异，瘀毒内阻证>胃热伤阴证>气血双亏证>脾胃虚寒证>痰湿凝结证>肝胃不和证。李国威[18]的研究结果显示，痰湿凝结型(93.75%)>气滞血瘀型(88.89%)>气血亏虚型(61.54%)>肝气犯胃型(60.87%)>脾胃虚寒型(48.27%)>胃热伤阴型(42.86%)，结论虽有不同，但均提示VEGF在实证患者中表达升高。此外，钱建华等[17]观察到，瘀毒内阻型(91.67%)和痰湿凝结型(88.89%)胃癌患者VEGF基因表达高于肝胃不和型(64.00%)、气血双亏型(61.11%)、脾胃虚寒型(50.00%)和胃热伤阴型(44.44%)。马学元等[19]的研究结果显示，虚证(脾胃虚寒证)患者VEGF含量明显高于痰湿阻胃证和气滞血瘀证患者。4位学者的不同研究结论，除与辨证分型不一致有关，亦无统一的研究方法，提示VEGF基因表达与胃癌中医证型的关系需要进一步商榷。

Lan RF等[24]发现，血瘀证组患者胃癌组织VEGF阳性表达率(92.50%)明显高于非血瘀证患者(57.50%)，提示VEGF可能为胃癌血瘀证患者的物质基础之一，可作为胃癌血瘀证患者的一种辅助诊断指标。

2.4 人类表皮生长因子受体2(HER2)

HER2受到体内外某些因素作用后，结构或表达调控机制失常导致其激活，参与抑制细胞凋亡，上调血管内皮生长因子/血管通透性因子，促进肿瘤新生血管生成，维持或促进肿瘤细胞生长，增强肿瘤细胞的侵袭力，破坏机体组织抗侵袭屏障等活动，参与恶性肿瘤的复发和转移[25-26]。HER2可作为判断胃癌生物学行为和预后的参考指标[27-28]，其水平在胃癌不同中医证型中表达有差异。焦军全[23]研究发现，胃癌组患者术前HER2基因表达水平，痰湿凝结证>胃热伤阴证>脾胃虚寒证>瘀毒内阻证>气血双亏证>肝胃不和证。钱建华等[17]发现，痰湿凝结型、瘀毒内阻型胃癌患者HER-2阳性表达率高于肝胃不和型、脾胃虚寒型、胃热伤阴型；刘河等[11]发现，痰湿凝结型(90.91%)、瘀毒内阻型(84.62%)患者HER-2阳性表达率最高，其次是气血双亏型(71.43%)、肝胃不和型(66.67%)、脾胃虚寒型(57.14%)和胃热伤阴型(40.00%)。以上研究提示，HER-2实证患者阳性表达率升高，可用于辅助诊断患者病情虚实。

2.5 人类白细胞分化抗原151(CD151)

CD151是四跨膜蛋白家族中首先被发现与癌症相关的蛋白，研究证实CD151蛋白在多种人类肿瘤细胞中呈过表达，且其表达水平与肿瘤的预后密切相关[24-29]，在胃癌不同中医证型中CD151蛋白表达存在差异。李立平等[30]研究发现，痰瘀互结证患者CD151蛋白表达水平最高，与其他证型(脾虚痰湿、气血亏虚、脾胃虚弱、脾虚湿热、肝脾不和、气阴两虚、气滞血瘀及脾肾亏虚)比较存在明显统计学差异。间麦桥勋[31]发现，50例胃癌患者中，CD151表达水平在肝胃不和证、瘀阻胃络证、痰湿凝滞证、胃热伤阴证、气血两虚证与脾胃虚弱证中无明显相关性，差异无统计学意义。

2.6 尾侧同源框相关基因2(CDX2)

CDX2是一种特异的核转录因子，可调控成人组织的分化和调控[32]。研究表明，在正常胃黏膜中CDX2无表达，而在胃癌癌前病变中高表达，可作为判断癌前病变的重要标志[32-33]。在胃癌不同中医证型中CDX2表达不同。

张晶等[34]发现，CDX2在胃络瘀阻证中阳性表达率最高(63.16%)，其次依次是阴虚郁热证(52.17%)与脾虚气滞证(16.67%)，组间比较差异有统计学意义。但也有研究表明，在胃癌不同中医证型中CDX2表达无差异。如田君才等[35]研究发现，肝胃不和证(26.42%)、瘀毒内阻证(16.98%)和脾胃虚寒证(30.19%)3种证型在胃癌中CDX2的表达无明显差异。

2.7 其他

除上述相关基因、蛋白与胃癌中医证候关系的研究外，学者们对其他相关基因与蛋白亦进行了观察探讨。如李立平等[36]发现，胃癌患者中脾胃湿热证患者微小分子核糖核酸(miR-449)表达量最低，气血两虚证表达量最高，认为湿热之邪可能会抑制组织内miR-449的正常表达。洪思蔚等[37]发现，胃癌气血两虚证患者Livin蛋白阳性率最高，其次依次是脾胃湿热证、脾胃虚寒证和气滞血瘀证。王雨村等[38]观察胃癌患者胃癌组织中，Rb蛋白在6种中医证型中表达由弱到强，依次为气血亏虚型<气滞血瘀型<痰湿凝结型<肝气犯胃型<脾胃虚寒型<胃热伤阴型，差异有统计学意义。罗金艳等[39]通过检测胃癌患者血清癌胚抗原(CEA)与胃癌抗原(CA724)水平发现，瘀毒内阻型患者CEA表达水平最高，CA724表达水平最高的是气血双亏证。赵玲[40]等通过观察105胃癌患者血清中CA724水平得出一致结论，表达量最高的是气血双亏组，最低的是肝胃不和组。

3 结语

通过以上论述发现，随着蛋白组学和基因组学的发展，学者们从极具中医特色的辨证论治理论出发，结合现代医学的发展，对胃癌的中医证候与基因、蛋白的相关性进行了研究和探讨，虽然得出的结论不尽一致，但在探索的路上迈出了重要一步。而研究过程中也存在着某些不足，首先是样本量较少。当前的研究多为小样本的临床观察研究，致使研究出现结论不一致的问题，且说服性较低。其次临床辨证分型不统一。目前胃癌的中医分型缺乏统一的标准，学者们执有不同的观点，导致研究结论存在多样性，研究结果可重复性差。三是目前研究多为单因素研究，而胃癌的致病因素具有多样性，致使研究结论缺乏特异性和敏感性。因此，未来的研究应在统一胃癌的中医辨证分型基础上，采用大样本、多因素的临床研究，深入挖掘中医证候与基因、蛋白之间的关系，为中医证候的客观化提供坚实的客观依据。