《伤寒论》柴胡类方辨治癌性发热探析❋

阳国彬，刘松林，梅国强

(1. 湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430065；2.湖北中医药大学附属襄阳市中医医院，湖北 襄阳 441000)

柴胡类方是指以《伤寒论》小柴胡汤为基础方加减化裁而来的一组方剂，包括小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤及柴胡加芒硝汤等。这类方剂都具有宣达枢机、和解少阳、调畅气血等功效，临床运用广泛。笔者在临证之余研习《伤寒论》，认真学习历代医家对小柴胡汤及其类方的应用经验，临证揣摩，学有所悟，并将柴胡类方辨证应用于癌性发热的治疗，常能收到良好的临床疗效，兹不揣浅陋，略述于下。

1 癌性发热特点及中医病因病机分析

癌性发热又称肿瘤相关性发热，是中晚期癌症患者的一种常见临床症状。其主要形成原因是由于恶性肿瘤细胞的过度生长，或治疗引起肿瘤细胞破坏，导致细胞组织缺血缺氧而引起肿瘤释放大量的肿瘤坏死因子，从而被机体吸收后产生内源性致热原，导致体温调节中枢异常而引起的发热[1]。临床以持续低热为主,常反复发作，缠绵难愈，也可见不规则的高热，以午后或夜间多见。实验室血常规检查提示白细胞计数及中性粒细胞比值大多在正常范围。临床西药抗感染治疗无法控制体温,需要应用解热镇痛药及糖皮质激素才能暂时得以控制[2]。

中医认为癌性发热属于内伤发热范畴,其病因与恶性肿瘤本身密切相关。如外感六淫、内伤七情及外伤等因素长期作用于机体,从而产生痰浊凝聚,或瘀血阻滞,或毒瘀互结，“痰毒瘀”蕴结体内，日久引发癌症。恶性肿瘤为有形之邪,阻碍气血的运行,进而使气机郁滞而化热。恶性肿瘤在人体内生长,“邪之所凑，其气必虚”，肿瘤损伤机体正气,导致人体气血虚衰,阴阳失调，从而引起机体气血虚弱而发热。现代医学所采用的放疗、化疗等治疗手段在消灭癌细胞的同时，也损伤人体的正常细胞，因此可以说放化疗既是一种治疗手段，也是一种致病因素，且类似于中医致病因素中的“火邪”[3]“毒邪”“火毒之邪”或损伤阴血，或耗伤阳气，或成痰(湿)热，最终都会损伤人体正气导致阴阳失调而发热。总之中医认为，癌性发热与气机郁滞、气血虚弱、阴阳失调等因素密切相关。其基本病机在于癌毒内蕴，损伤机体正气，导致气血阴阳失调。因此，中医治疗癌性发热当以调畅气机、调畅气血、调和阴阳为法。而《伤寒论》柴胡类方具有宣达枢机、和解少阳、调畅气血的功效，二者在病机上可谓不谋而合，这为柴胡类方辨治癌性发热提供了一定的理论基础。

2 柴胡类方治疗癌性发热的中医理论依据

现代医学认为，癌性发热是与肿瘤密切相关的一种非感染性发热[2],是中晚期恶性肿瘤常见的临床表现。肿瘤患者长期发热会造成能量和体力的消耗, 如不积极干预与治疗则会严重影响患者的生活质量和生存期。而现代医学多应用非甾体类解热镇痛药及糖皮质激素类药物进行治疗，但临床疗效并不理想，且易出现胃肠道不适、肝功能受损以及水盐电解质代谢紊乱等诸多不良反应，大多数肿瘤患者难以接受。为此针对癌性发热，肿瘤临床医生都在积极寻找一种无胃肠道等毒副反应、病人易接受的中医治疗方法。多年来，临床医家从众多中医治疗外感内伤发热的方法中积极探索，并将滋阴降火、甘温除热、清热凉血、化瘀解毒等常用治疗发热的方法反复实践，最终发现运用《伤寒论》中的柴胡类方或从少阳辨治或从少阳阳明辨治癌性发热取得的临床疗效最为满意[4]。

柴胡类方出自《伤寒论》，临床广泛应用于内外妇儿等各科疾患和各种发热性疾病。《伤寒论》中记载有关发热的类型有多种，包括往来寒热、身热恶风、呕而发热、微热及潮热等。临床观察发现，癌性发热临床主要以低热为主，表现出“往来寒热”的特点。一般为下午体温逐渐上升，至半夜或次日早晨体温逐渐下降，表现为“潮热”“发作有时”的特点。且患者多伴有“口苦、咽干”等症状，其“往来寒热”“潮热”“发作有时”的临床特点与柴胡证相类似[5-6]，根据其临床兼证均可选择柴胡类方辨证施治，这些都在中医理论上为柴胡类方治疗癌性发热提供了一定的理论依据。也就是说，柴胡类方治疗癌性发热适应证较广，不局限于寒热往来一种类型，只要临床见到柴胡证存在，就可以辨证选择柴胡类方治疗。正如《伤寒论》101条云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”

《伤寒论》柴胡类方是以小柴胡汤为基础加减化裁而来的一组方剂,这一类方剂中都包含有柴胡、黄芩药对。柴胡、黄芩药对是柴胡汤类方中的核心药物，在柴胡类方中发挥着和解少阳的主导作用。柴胡苦平质轻，黄芩苦寒质重，二药相伍统率方中诸药以和解少阳，通调三焦，运转枢机，调达上下，宣通内外。《医方考》言：“柴胡、黄芩能和解少阳经之邪”，可见柴芩药对在方中起和解少阳、运转枢机的主导作用。《神农本草经》载：“柴胡味苦、平，主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，为“少阳、厥阴行经本经药也”。《药性赋》言：“其用有四：左右两旁胁下痛，日晡潮热往来生；在脏调经内主血，在肌主气上行经”，能透解少阳之邪，疏理气机之滞，为治少阳病之主药。《神农本草经》云：“黄芩味苦、平，主治诸热，黄疸。”《本草备要》云：“黄芩泻火、除湿，治寒热往来，邪在少阳，得柴胡退寒热。”张锡纯称黄芩“又善入肝胆清热，治少阳寒热往来”，可清少阳半里之热而为疏利少阳之臣药。《本草求真》云： “黄芩得柴胡以治寒热往来。”《药对》指出：“黄芩配柴胡，通调表里，和解少阳。”《本草纲目》言：“柴胡行手、足少阳，黄芩为佐。”《药品化义》曰：“所谓内热用黄芩，外热用柴胡，为和解要剂。”可见柴芩合用外透半表之邪，内清半里之热，清泄并施，使少阳之邪内外分消，肝胆调和，三焦通畅，枢机升降有序。

现代药理证实，柴胡、黄芩的化学成分均有抗病毒、增强免疫、抗氧化、抗肿瘤的功效，尤以黄芩抗病毒作用显著，二者配伍应用效果理想[7]。药理研究发现，黄芩抗菌谱较广， 其有效成分黄芩苷能明显影响血液白细胞的功能。黄芩苷具有显著的抗炎作用，与柴胡配伍应用时，黄芩的这种解热、抗炎作用显著增强[8]。

3 典型病案

案1：姜某某,男,64岁,2013年8月14日初诊。患者因“确诊原发性肝癌并肝内转移半年，发热2月余”就诊。患者既往有“乙肝”病史，2013年2月因两侧胁肋部疼痛在某综合医院就诊，经腹部彩超、MRI等检查发现，肝脏右叶多发占位，最大约8.1 cm×9.2 cm，实验室肿瘤标志物检查提示甲胎蛋白(AFP)> 3000μg/L，癌胚抗原(CEA) 124μg/L，进一步经肝穿刺活检诊断为原发性肝癌并肝内多发转移，先后行肝癌肝动脉介入治疗2次。2013年6月出现发热，最高体温38.8 ℃，以午后3～4时为甚，经西医静滴抗生素治疗20余天发热不退，主治医师遂以地塞米松针静滴、吲哚美辛片口服控制体温，但药效一过患者发热如故。如此反复2月余，患者苦不堪言，寻求中医治疗。症见发热，无明显恶寒，右上腹部疼痛，腹胀，食欲不振，恶心时有反酸，乏力，大便干，小便黄，舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，中医诊断内伤发热，辨证属少阳枢机不利，治当和解少阳、通利枢机。方用小柴胡汤加减：柴胡30 g，姜半夏15 g，黄芩12 g，红参12 g，炙甘草10 g，天花粉20 g，生姜10 g(自备)，大枣3枚，5剂水煎服，并嘱患者停服一切退热西药。8月19日二诊：患者诉服药后体温有所下降，最高未超过38.0 ℃，仍觉身体乏力，纳食不香，反酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。患者症状改善，药证合拍，遂于上方加白术15 g，茯苓12 g，淡竹叶10 g，神曲15 g，荷叶10 g，芦根10 g，7剂水煎服。8月26日三诊：患者体温恢复正常，已无明显乏力症状，纳食增加，二便基本正常，效不更方，嘱患者再服上方5付巩固疗效。

按：西医学认为，癌性发热是由于恶性肿瘤细胞的过度生长，导致细胞组织缺血缺氧而引起肿瘤细胞坏死或液化，分泌一些如5-羟色胺、儿茶酚胺等活性物质，释放出肿瘤坏死因子，被机体吸收后产生内源性致热原，导致体温调节中枢异常而引起的发热[9]。本例癌性发热继发于肝癌晚期肝动脉介入术后，持续2月有余，癌毒内蕴日久，机体正气渐虚，午后发热定时而作，且患者有腹痛、腹胀、食欲不振、恶心等不适。联系《伤寒论》96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”故初诊即选择小柴胡汤加减治疗。方中柴胡为君，升发阳气、祛散外邪，清内蕴之火热，平少阳之邪热；柴胡配伍黄芩又可清少阳之郁热。半夏下逆气、发表开郁，半夏配伍生姜又可调理脾胃、降逆止呕；人参、炙甘草、大枣益气补中，中气健旺则三焦通利、枢机调畅，少阳热邪得以祛除，并加天花粉以清热生津。

尽管小柴胡汤属于和解剂，但在临床应用时需根据患者的体质特点合理加减化裁。考虑本例患者为原发性肝癌晚期，经西医反复治疗半年有余，病情迁延且发热持续达2月之久，患者体质虚弱，服小柴胡汤后汗出较多，中医谓“汗血同源”，汗出过多势必伤及气血，造成气血两虚。且患者长期使用地塞米松、吲哚美辛等药物损伤脾胃，进而出现气短乏力、纳差反酸等一派脾胃虚弱症状，故在二诊时加入白术、茯苓、神曲等药物以健脾和胃益气，加入淡竹叶、荷叶、芦根等药物以加强清热生津之力，诸药相协，切中病机，因而取得较好的临床效果。

4 结语

癌性发热是继发于恶性肿瘤的一种全身性疾病，临床病理改变以虚、痰、毒、瘀互见。肿瘤患者病程迁延日久正气亏虚导致邪实，邪气亢盛日久又致使正气进一步亏虚，最终出现虚证与实证相互交错、寒证与热证相互夹杂的局面，进一步使癌性发热的临床证型复杂化，治疗也显得尤为棘手。但是，《伤寒论》柴胡类方或治从少阳，或少阳阳明同治，为辨治癌性发热提供了可行的治疗思路和方法。在具体的遣方用药上，则可以参考梅国强扩大经方临床运用途径“突出主证，参以病机”的方法[10]。如对于放化疗“火邪”“毒邪”所致的癌性发热患者，只要具备寒热往来、大便溏、口苦等症状，就可选用柴胡桂枝干姜汤治疗。对于邪盛而正气未虚的癌性发热患者，只要具备寒热往来、心下或腹部拒按、大便秘结等症状，就可选用大柴胡汤治疗。对于晚期体质虚弱正气不足的癌性发热患者，只要具备寒热往来、胸胁苦满、头晕或头角部疼痛、口苦、呕吐、舌白、脉浮弦等症状，就可选用小柴胡汤治疗。对于晚期癌症患者因长期服用阿片类镇痛药出现“大便不通、发潮热”的癌性发热患者，则可以选用柴胡加芒硝汤治疗。对于癌症晚期出现骨转移的癌性发热患者，并发骨节疼痛、胸胁满闷、口苦、脉弱等症状的，都可以选用柴胡桂枝汤治疗。针对合并肝性脑病出现神志异常的癌性发热患者，临床见到腹满谵语、大便秘结、小便不利等症状的皆可选用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。总之，面对复杂多变的癌性发热患者，临床只要把握癌性发热的特点，明辨细微，仔细斟酌，“突出主证，参以病机”[10]，辨证选择柴胡类方，必能取得很好的临床疗效。