郑钦安扶阳理论运用四逆汤之体会❋

庄 灿，李 红，孙云广

(广西医科大学附属柳州市柳铁中心医院康复科，广西 柳州 545007)

四逆汤是《伤寒论》中少阴病篇的重要方剂，由3味中药组成，即炙甘草二两，干姜一两半，生附子一枚(去皮，破八片)。火神派医家郑钦安重视元阳在人体生命活动中的重要作用，治病立法重在扶阳，善用姜、附，对《伤寒论》四逆证多有独到认识。笔者一直研习郑钦安的学术思想，并验之于临床实践中，以下谈谈自己对该方应用的一些体会。

1 善察虚阳浮火之机

对于少阴病四逆证病机的认识，通常多从阳气虚衰、阴寒内盛的角度去理解，故以附子补益先天命门真火、通行十二经，生用尤能迅达内外以温阳逐寒；干姜温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气；又用益气温中之炙甘草为佐药，缓和生附子之毒，与姜附同用。这种认识郑钦安也并不否认，《医理真传·卷二》记述到：“全是一团阴气为病，此际若不以四逆汤回阳救逆，一线之阳光，即有欲绝之势。[1]82”但其不仅从常的角度来认识阳虚证的病机，并多从变的角度来考虑、关注因阴寒内踞、隔阳于外而产生的虚阳浮火，所以《医理真传》和《医法圆通》两书中记录四逆汤的应用还有治疗“满口齿缝流血不止，上下牙齿肿痛”[1]91“咳嗽、喘促，自汗，心烦不安”[1]95“两胁忽肿起一埂，色赤如朱，隐隐作痛”[1]101“大便下血如注”[1]175“自汗、盗汗”[1]180等证。正如《医理真传·卷二》中记载[1]82：“细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者皆可服也。何必定要见以上病情而始放胆用之，未免不知机也。” 也就是说，对于该方的使用不必非到纯阴无阳才可使用，只要抓住阳虚的根本病机，对于虚阳浮越而致、看似阳证、实证、热证的病证均可使用。郑钦安的这一思维是拓展四逆汤使用的关键，也是不被大多数学者接受的所在。

2 细审阳虚之脉

前文已经述及，对于四逆汤的应用关键是明辨虚阳浮火之病机，而此时阳虚内寒之象可能并不显著，外在的很多表现又很可能是浮火之假象，所以在这一辨证过程中，笔者非常注重对于脉象的诊察。笔者通过长期的诊疗实践认为，左右两只手三部脉中，只要有一侧沉取脉不过尺，中取脉不过关且撞关后脉散，浮取寸脉大即提示中下焦寒邪阻隔，上焦有虚火，即可放心使用四逆汤。“沉取”就是按照《中医诊断学》对沉脉的描述，即医者用较重指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法即为沉取。“沉取不过尺”就是在沉取状态下，尺部应手但是不能超过无名指的指中央，提示真阳从下焦中升发出来受到阴寒之邪阻碍。“浮取”同样按照《中医诊断学》对轻取或浮取的描述，即医者用较轻的指力，按在寸口脉搏跳动部位，以体察脉搏部位的方法。三指按到沉取和轻取两者垂直距离的中间即为中取，在此强调是距离的中间而非力量的中间。同理，“中取不过关”就是在中取状态下，关部应手但是不能超过中指的指中央，提示真阳升发至中焦受到阴寒之邪阻滞。“撞关散”就是在中取状态下中指应手，但脉体在指下无法清楚地辨析出边界，提示元气由下焦升发至中焦后发散为虚火。“浮取寸脉大”是指在浮取状态下寸部应指明显，“在沉取不过尺”和“中取不过关且撞关散”的前提下，提示上焦有虚火。

3 详斟方药之量

四逆汤原方中药物排序为炙甘草二两，干姜一两半，生附子1枚(去皮，破八片)。三者用量大小的关系大致为，炙甘草用量最大，干姜第二，附子用量最少。附子在其中用量虽然最少，但是药性猛烈，最需要考量。生附子1枚的重量大约在20 g左右，笔者一般使用的是制附片，所以用量一般掌握在30 g。干姜用量大于附子，炙甘草用量又大于干姜，依次增加10 g，故笔者常用四逆汤剂量为制附片30 g，干姜40 g，炙甘草50 g。这里有一点需要强调，患者符合四逆汤脉象左右两手中任何一侧，沉取脉搏只要尺部应手，制附片用量可以达到30 g，如果沉取尺部不应手则不要超过30 g。在《伤寒论》[2]31中四逆汤组成及煎药方法之后有记述到：“强人可大附子一枚，干姜三两”。 何谓“强人”，元气尚足之人即为强人，元气足就可以加大附子和干姜的用量兴发元气。同理沉取尺部应手也提示元气尚足，可以使用足量制附片兴发下焦元气，下焦的元阳充足，上焦的虚阳浮火自然会回纳。但是如果尺部不应手，说明元阳本就不足，此时则不宜使用大量附子兴发阳气，而只能用中小剂量，意在少火生气、缓缓图功。根据现代药理研究[3]57，附子含有乌头碱、次乌头碱等6种生物碱，其毒理作用一是兴奋迷走神经，表现为出汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓、血压下降、瞳孔缩小、大小便失禁及肺水肿等；二是对周围神经的损害，临床表现口、舌及全身麻木、紧束感，痛温觉减退或过敏，严重者运动失灵；三是通过兴奋迷走神经降低窦房结自律性，异位起搏点的自律性升高而引起各种心律失常；四是直接毒害心肌。目前国内医院常用的附片为制附片，即用胆巴卤制过的附片。这种附片相对于生附片药力较缓，但煎煮仍要求附片在药液中沸腾之后文火维持1 h以上，方可破坏制附片中乌头碱，以保证服药安全。另外笔者建议不要空腹服用四逆汤，易诱发呕吐。

4 典型病案

4.1 外感热证(上呼吸道感染)

案1：陈某，男性，72岁，退休职工，因“发热1天余”于2017年6月8日到门诊就诊。患者自诉发病前1 d在无明显诱因情况下出现发热且呈阵发性，最高体温达到39.2 ℃，并伴有轻度咽痛、流涕及咳嗽。患者食纳一般，夜寐欠安，小便黄，大便正常，既往病史无特殊。舌质暗、苔白，脉数，双手尺脉沉取均不过尺，中取脉撞关散，轻取寸脉略有。血常规示白细胞 9.12×109/L， 中性粒细胞84.1%。中医诊断外感发热，西医诊断上呼吸道感染，辨证属寒邪内踞、虚阳外浮，治宜破寒回阳。处方四逆汤：制附片30 g，干姜40 g，炙甘草 50 g，5剂，3味药同煎煮开60 min以上分2次服用。发热时每日2剂分4次服用。服药近36 h后热全退，仍有少许流涕及咽部不适，改为每日1剂，3 d后痊愈。

按：患者发热病程短伴有外感症状，但患者双手尺脉沉取不过指提示下焦不通且有寒邪内阻，脉中取撞关散提示下焦元气升发至中焦后即发散向上为虚火，舌质暗、舌苔白亦提示有寒邪，轻度咽痛提示有热象。四逆汤中附子大辛大热，温通下焦；干姜辛温，辅佐附子荡涤寒邪；炙甘草性平味甘，起固藏真火的作用，三者合而发挥破内寒、去上焦虚火作用。《医法圆通》[1]486中记述到：“……治喉痛，身大热，面赤目瞑，舌冷。夫喉痛，面赤身热，似是阳症，又见目瞑舌冷，却是阴盛隔阳于外之征。四逆汤力能祛逐阴寒，迎阳归舍，故治之而愈。”此例虽与郑钦安文献中记载病情不尽相同，但病机是基本一致的，故应用四逆汤收到疗效。患者发热可加大四逆汤使用剂量，加强破寒力度，尽快祛除寒邪，寒去则热必自止。笔者在此的经验是，类似这种因内寒导致的发热，四逆汤用量增加一半(每天服用1付半)或者1倍(1 d服用两付)，往往可在1～2 d内解除发热症状。

4.2 面疮(痤疮)

案2：苏某，女性，25岁，因“面部反复痤疮发作十余年”于2017年3月24日到门诊就诊。自诉于小学阶段开始出现面部痤疮，起初未系统诊治，到大学阶段曾服用过中药治疗，面部痤疮时有反复。症见面部持续痤疮，无瘙痒及渗出，工作劳累后或月经前加重。另外从高中一年级开始出现痛经，疼痛随年龄逐渐加重至无法正常工作学习，月经色略暗并伴有血块。食纳可，夜寐安，二便调，舌质淡，薄白苔，双手脉沉取不过尺，中取左侧不过关，停于关前，轻取双侧寸脉略有。辨证属寒邪内阻、隔阳于外，治宜温通经脉、收敛浮火。处方：四逆汤：制附片30 g，干姜40 g，炙甘草 50g ，每天1剂，3味药同煎煮开60 min以上后分2次服用。同时嘱患者坚持有氧运动，晚上不熬夜。服用2周后痤疮逐渐减少，但劳累后或月经前仍有反复，行经腹痛逐步减轻。服药至8周面部痤疮较前改善明显，痛经程度亦大幅减轻。

按：患者虽有面疮时有反复且病程长，实火可能性较小；同时合并行经腹、经色暗伴有血块，内寒阻滞无疑。双手脉沉取不过尺，中取停于关脉下，提示中下焦寒邪内踞，下焦真阳升发受阻。“阳气者，烦劳则张”[4]5，故劳累后上焦虚火症状加重；女子月事需调集精血以行经，故月经前相对阴血不足，阴不敛阳，面疮也会加重。《医法圆通·卷三·辨认阴盛阳衰及阳脱病情》[1]409-410中写道：“凡疮口久而不敛，多属元气大伤，不能化毒生肌，只宜大剂回阳，阳回气旺，其口自敛。切忌养阴清凉，见疮治疮……凡痘疮平塌，总原无火，只宜大剂回阳，切不可兼用滋阴。”四逆汤中制附片味辛温，主温通破瘀；干姜味辛温，主温煦中焦；甘草味甘平，在四逆汤中发挥“使龙火回头，使姜附发挥煦煦的温养作用”[5]387。患者面疮及痛经日久考虑为久寒，只能缓慢祛除，故给予较长时间服用四逆汤。该患者面疮反复发作时有加重，与郑钦安文献中描述的“疮口久而不敛”和“痘疮平塌”有类似之处，故给予四逆汤破寒回阳而取效。