从中医文化视角探讨医案医话中的真善美❋

孙 悦，王河宝，方华珍，郑绍勇，胡素敏，丁成华△

(1. 江西中医药大学, 南昌 330004； 2. 南昌市第一医院, 南昌 330008)

医学是自然科学、社会科学、人文科学高度结合的综合性学科[1]。中医学植根于中国传统文化的沃土，以其独特的思维方式与方法建构了中医理论体系。中医文化是中医学在思维方式、价值观念和审美情趣上的综合体现；在中医教育教学中，引领学生从文化视角悉心品读医案医话，诠释医家“尽善尽美”的医学境界，领略医家仁心仁术、以人为本、关爱生命的博大情怀，旨在弘扬中医药文化，增强中医药文化自信与认同。

1 研读与意义

中医医案是名医医疗实践的结晶，是名医将中医基础理论灵活运用于临床实践的真实写照。中医医案是中医学的宝贵财富，其内涵丰富，内容真实，形式活泼多样，给后人学习和借鉴提供了鲜活的实例。研读医案，不仅有助于医学生将理论和实践有机的结合，也有利于后学从较繁杂的临床表现、病因病机中找出中医辨证论治规律，从而培养执简驭繁、灵活变通的辨证思维诊治能力。

古代名医大多是饱学之大儒，受宋·范仲淹“不为良相，便为良医”思想的影响。古之名医多学识渊博，医术精湛，医德高尚，兼有良好的文、史、哲修养。因此，历代名家医案多言辞优美，文笔流畅，文理医理哲理交融，述证准确，辨证得法，施治有章。研读医案，在学习中医名家医疗实践经验的同时，还能有效提高学习者的传统文化素养，努力提高在阅读中传承、在传承中发展升华的境界。

2 品读与感悟

2.1 行文韵律和畅之美

古代医家大都学养丰厚，其医学著作也往往临床诊疗思维缜密且文采斐然，显示出儒医深厚的文化底蕴。

如清·喻嘉言《医门法律·秋燥论》[2]518曰: “秋月天气肃而燥胜,斯草木黄落。故春分以后之湿,秋分以后之燥,各司其政……他凡秋伤于燥,皆谓秋伤于湿,历代诸贤,随文作解,弗察其讹,昌特正之。”喻嘉言首倡“秋伤于燥”，创立治秋燥名方清燥救肺汤。并强调治燥宜临证变通“治燥病者,补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实，除肠中燥热之甚，济胃中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。[2]524”开创燥证论治新方法及新思路。喻嘉言尤其重视脾气的作用,重视甘温补中。喻嘉言在《寓意草》[2]762中指出:“脾气者,人身健运之阳气,如天之有日也。如若脾中之阳气旺，是天晴日明，而龙雷潜伏也；胸中窒塞之阴气，如太空不留纤翳也，饮食运化精微，复生不竭之阴血也。”其医文并茂，应用比喻的表达方式阐释健脾之阳、阳旺阴消、清升浊降、化生阴血的重要性，既加强了说理性也增添了可读性。

又如“声带一片晦红，大有‘水天一色’之慨。室带两厢峙肿，亦兴‘冥顽不灵’之叹。常规取药，徒有蒸梨之效；从僻裁方，或邀徙柳之功。欲破困境，惟此一筹。处方：三棱、莪术、鳖甲、穿山甲、柴胡、乳香、没药、昆布、海藻、落得打”(《干祖望医书三种》[3])。干祖望医案颇具文学色彩，医文并茂，笔调畅达；对仗齐整，音韵和谐；论述精辟，见解独特；理法方药丝丝入扣，别有一番意境在心头。读者不仅可学到中医辨证施治技巧,且可领略医家的文学风韵，提高中医药文化品位。

2.2 医患和谐仁爱之美

中国人历来崇尚“和谐仁爱”。在中医药文化的核心体系中，对医者的价值观、道德观和思维方式都提出了明确的要求，可以用“精”“诚”“仁”“和”4个字来概括。感悟医案诊疗过程中，医患关系“和谐仁爱”的情感文化，从而升华读者心灵。

如《经方实验录》[4]记载曹颖普诊案：“治沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之。制甘遂(一钱五分)大黄(三钱)芒硝(二钱)。返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂。倘体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞕，而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞕满，而痛不可近为定例。今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明即亲往询问。据其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其余诸恙，均各霍然。”

曹颖普以大陷胸汤为一名14岁病童治病，识证准确，但心中甚是担心，此峻猛之药会否太过强盛？至翌日黎明即亲往询问。直至知晓药后大便、痰涎先后俱下且感舒适才放心。曹颖普的医疗行为诚如孙思邈所云：“善为医者，行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大。”医患关系在医疗过程中，以病人的诊治利益为准则，对医疗效果起着重要作用。品读此类医案，启示为医者不仅要有高深的专业素质，而且要有广博崇善的人文情怀。

再如“一妇人产后，有物不上如衣裾，医不能喻。翁曰：‘此子宫也，气血虚，故随子而下。’即与黄芪当归之剂，而加升麻举之，仍用皮工之法，以五倍子作汤洗濯，皱其皮。少选，子宫上，翁慰之曰：‘三年后可再生儿，无忧也。’如之(《丹溪翁传》[5])。”此案中，朱丹溪面对“医不能喻”的疑难病证，不仅明言病位、病因、病机，采用内外兼治，内服中药并巧用五倍子煎汤外用获效；而且不忘针对患者特有的心理状态进行疏导安慰，解除患者的心理压力，体现出大医仁心慈爱。这些医案都折射出医家精湛的医技和高尚的医德，在今天学习和继承医家德术并重的医疗行为有其深远的现实意义。

2.3 辨证独具匠心之美

中医医案不仅是医疗活动的真实记述,而且反映了医家的临床经验及思维活动。

如《儒门事亲·卷六》[6]记载飧泄案：“赵某飨泄，水谷不消，腹作雷鸣，诸医皆为脾受大寒，虽治少效。而戴人则曰：《经》曰：‘岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飨泄’。其脉浮数,其病在表,风当随汗出。故以火两盆，暗置其床下，复投以麻黄汤，得大汗，一时许，汗止，泄亦止。”张子和擅用汗、吐、下三法，体现以攻邪为主的学术特点。此案其脉浮数,其病在表,病位之表里是辨证关键所在。张子和仿张仲景《伤寒论》“脉浮者,病在表……脉浮而数者,可发汗，宜麻黄汤”之训，凭脉辨证，立法处方，汗出泄止，表解里安，起一箭中的之效，可谓匠心独特，令后学深思。

又如“一膏粱之人患舌痛，敷服皆消毒之药，舌肿势急。与刺舌尖及两傍，出紫血杯许，肿消。二更服犀角地黄汤二剂。翌早复肿胀。仍刺出紫血杯许，亦消一二。仍服前汤，良久舌大肿，又刺去黑血二杯许，肿渐消。忽寒热作呕，头痛作晕，脉洪浮而数，此邪虽去而元气愈伤。与补中益气汤倍参芪归术，四剂而安，又数剂而愈”(《薛氏医案》[7])。该案为明代著名医家薛己凭舌辨证论治，针对病情先放血泄热消肿，后逐步用药凉血散血，辅以培补中气而愈的临床实例，体现薛己因势利导、圆机活法的临床风格。患者平素膏粱之人，湿浊内蕴化热，热盛迫血妄行致舌痛舌肿；面对复杂的病因病机，急剧的病势变化，其辨证独具匠心，施治技高一筹，获得满意疗效。

2.4 处方精致衡变之美

古代医家思维之灵巧，诊断处方之圆通，多可从医案中体现。研读医案能够开拓视野、圆机活法。

如李中梓的《医宗必读·泄泻》[8]：“姚岱芝，吐痰泄泻，见食则恶，面色萎黄，精神困倦，自秋及春，无剂不投，经久不愈。比余诊之，口不能言，亟以补中益气，去当归，加肉果二钱，熟附一钱，炮姜一钱，半夏二钱，人参四钱，日进二剂。四日而泻止，但痰不减耳。余曰：肾虚水泛为痰，非八味丸不可，应与补中汤并进。凡四十日，饮食大进，痰亦不吐。又半月而酬对如常矣。”此医案虽然简要，但却体现了李中梓脏腑辨证重视“先天之本在肾,后天之本在脾”的学术特点。其论治重视补气在补血之先、养阳在滋阴之上的思路,采用益火之源以消阴翳的方法，即“肾虚水泛为痰，非八味丸不可”。待阴翳尽消,则痰液之来源自绝；辨证施治，效如桴鼓，是为妙哉！

李中梓学术思想遥承李东垣而重视脾胃，用药重视补益脾胃是传承之使然。然其临证并非一味进补，重视因人制宜。如《对山医话·补编·李中梓》[9]记载：“李中梓，字士材，邑诸生也……时金坛王肯堂(字泰)亦精岐黄术，年八十，患脾泄，群医咸以年高体衰，辄投滋补，病愈剧。乃延李诊视，诊毕，语王曰：公体肥多痰，愈补则愈滞，当用迅利药荡涤之，能勿疑乎？王曰：当世知医，惟我二人，君定方，我服药，又何疑？遂用巴豆霜下痰涎数升，疾顿愈。”又“鲁藩某病寒，时方盛暑，寝门重闭，床施毡帷悬貂帐，身覆貂被三重，而犹呼冷。李往诊之，曰：此内热也，古有冷水灌顶法，今姑通变用之。乃以石膏三斤，浓煎作三次服，一服去貂被，再服去貂帐，服三次，而尽去外围，体蒸蒸流汗，遂呼进粥，病若失矣。”这两案如实体现了李中梓的临证经验，处方精致和独特衡变心法，其辨证之确切、遣药之精良，可窥见其学术之一斑。

3 结语

综上，医案医话记录了医生临床的诊疗过程，彰显了中医药文化特征之真(辨证思维)、善(道德情操)、美(和谐仁爱)。医学在本质上是“求真、崇善、尚美、达圣”的事业[10]，秦伯未先生曾言：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。[11]”好的医案，能较为完整地体现诊疗过程，成为医学发展的“奠基石”。研究医案的作用总结为深化理论认识，完善理法方药，圆通辨证措施，总结经验教训，挖掘方药精华，学会圆机活法，掌握证候特点，提高临床疗效，发展中医理论，普及医案学科，加强医案教学有利于培养学生的辨证论治思维[12-13]。医案医话是中医名家阐发自身经验心法和创意的精华，也是中医临证思维的宝贵财富。研读医案读者可学习中医名家临床思维与决策，领略医家深邃的医学智慧，感悟医家丰厚的人文底蕴和审美情趣，从中获取营养、启迪思维、提升理论和临床水平，促进中医药文化传承与发展。