微型癥瘕与器官纤维化❋

许胜杰，潘 志

(长春中医药大学，长春 130000)

器官纤维化是指感染、自身免疫反应、机械损伤等急慢性刺激引起炎症所导致的器官实质细胞破坏，同时伴有组织内细胞外基质(extracellular matrix，ECM)异常增多和过度沉积的病理过程[1]。纤维化可发生于多种器官，如心脏、肾脏、肝脏、肺脏等，引起器官纤维结缔组织增多，实质细胞减少，持续进展可导致器官结构破坏、功能减退乃至器官衰竭，严重影响人类健康[2]。

纤维化是现代医学的一个病理学概念，传统中医理论中无“纤维化”一词，但多种器官疾患进行性发展多表现为正虚邪实，变证由生。《医宗必读》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。[3]”《丹溪手镜·积聚》曰：“又因食、酒、肉、水、涎、血、气入积，皆因偏爱停留不散，日久积成块。[4]” 器官纤维化形成的共同机制是细胞外基质的过度沉积。器官纤维化与“湿热”“疫毒”“痰瘀”直接相关，多因正虚邪盛、邪正交争、蕴结于脏腑经络不畅，使癥瘕形成。

1 “微型癥瘕”溯源

1.1 古代医学对“微型癥瘕”的认识

《灵枢·百病始生》中就已经有了关于癥瘕的描述：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”积聚是由于正气亏虚、气滞血瘀、痰浊蕴结腹内导致的一类病证，主要表现为腹内结块或胀或痛。中医文献中的“癥瘕”“痃癖”及“肥气”“伏梁”“息贲”等皆属积聚范畴。《难经·五十五难》有“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。”隋·巢元方在《诸病源候论·癓瘕病诸候》中确立了癥瘕之名并加以区分：“癥瘕者，病不动者，直名为癥。若病虽有结瘕而可推移者，名为癓瘕，瘕者假也，谓虚假可动也。”后世的论述更为精辟：“聚者，聚也，聚散而无常也”“瘕者，假也，假物以成形也”“积者，积也，积久而成形也”“癥者，征也，有形而可征也”[5]。叶天士在《临证指南医案》中云：“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络。[6]”《叶氏医案存真·卷一》又云：“夫热邪湿邪皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分，但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定之理也”，明确指出癥瘕由气至血的发展过程。并说明病邪在气结阶段主要引起功能失调，即无形之邪，病积久延由气病延及血络则发展为脏器损害，亦即由无形之瘕聚到有形之癥结的病理过程[7]。古医籍中并无“微型癥瘕”的具体记载，吕仁和在研究糖尿病肾病的肾脏病理改变中有所论述[8]，此为“微型癥瘕”的雏形。

1.2 现代医学对“微型癥瘕”的认识

现代科学技术应用到医学后，延伸了中医“四诊”范围，使得传统方法难以诊查到的癥瘕变为有迹可循。人体在病理状态下呈现的微观组织形态改变，虽然具有“假物成形”“有形可征”的癥瘕特征，但肉眼难以见到，只有借助仪器才能观察到，我们可称之为“微型癥瘕”。早期的微型癥瘕或表现为临床症状轻微，或隐匿未发，或未及时治疗，或治不得法，致使瘕聚渐渐成癥。可以说微型癥瘕是疾病进展的关键病机，也是病变进一步发展的物质基础。

2 微型癥瘕与器官纤维化

2.1 微型癥瘕与肾纤维化

肾纤维化的机制相当复杂，几乎是所有慢性肾脏疾病(CKD)发展到终末期的共同通路，其中肾脏细胞外基质生成细胞(包括肾间质成纤维细胞、肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞) 发挥着重要作用。结合王清任、叶天士等对络病治法的论述以及古人的癥瘕理论，以糖尿病肾病“微型癥瘕”理论为基础,吕仁和提出了“肾络微型癥瘕”理论。

“肾络微型癥瘕”理论[9-10]是络病理论与癥瘕理论的进一步发展,并提出肾脏疾病的根本病机为外感六淫、内伤七情、饮食不节、起居无常等因素造成人体正气亏虚、毒阻血脉、气虚血滞、久病入络而形成微型癥瘕，又聚积于肾络即形成肾络微型癥瘕。王耀献[11-12]等认为，肾络癥瘕形成的病机是聚散消长，这与肾纤维化的发生极为相似。张史昭[13]等认为，肾络瘀阻是肾纤维化的中医主要本质之一,在一定程度上肾络瘀阻程度可以反映肾纤维化的程度。总之，ECM大量聚集，细胞外基质堆积是微型癥瘕形成之病机，已逐渐为大家所公认。

2.2 微型癥瘕与肝纤维化

肝纤维化是临床上较为常见的以纤维结缔组织增生为特征的一类慢性肝病。肝纤维化属于中医学“癥瘕积聚”范畴，慢性肝病所致的肝损伤可分为邪实、正虚、虚实夹杂等不同的证候阶段，肝纤维化阶段可以定义为“癥瘕”的初始阶段[14]。肝纤维化早期病位在气分，郁而积滞，肝气不舒，以肝郁气滞为主要病机特点，无形之聚久而入络，络致气郁而入血络，气郁而血滞，肝血运行不畅则生“微型癥瘕”。在肝纤维化的发生发展过程中，虽然有其不同的病机特征，如由于“湿热毒邪”“疫毒”“蛊毒”“酒食”等湿热毒邪侵袭，留而不去，久病入络终致“肝气不舒”“津液涩渗”则进入以“气郁血滞”为主要特点的邪正交织的迁延期，经久不愈，后期则“痰瘀交阻”，以有形的积聚为主要临床表现，“微型癥瘕”是各类慢性肝病纤维化的一个共同病理阶段，“正气不足，湿毒之邪留恋”“久病入络”为其主要病机特点。此即各种慢性肝损伤所致肝纤维化阶段[15]。

2.3 微型癥瘕与肺纤维化

肺纤维化的发生多表现为肺络瘀滞、肺津凝聚、肺络虚损为主要病理变化，多经历由气及血、从无形至有形、由功能病变到器质性损伤的病理过程，与中医学“癥瘕”“积聚”“瘕属气聚，癥为血结”的病理机制相似。其发展规律是先聚为“瘕”，后积为“癥”，痰郁热壅、瘀毒阻互结留滞络脉而成“肺络癥瘕”。有学者认为，癥瘕是络病一定阶段的病理产物，“肺络癥瘕”是肺间质纤维化的基本病机[16]。首先，外邪犯肺，痹阻肺络，变证丛生。其次，肺气亏虚，痰瘀阻络，结而为癥，聚而为瘕。在病理状态下，无论是炎症细胞浸润、纤维蛋白渗出、胶原蛋白沉积还是血管增生、细胞外基质增生积聚，与中医理论的痰浊、血瘀等产物从瘕聚逐渐发展为癥积的病理过程相似，最终导致肺络受损，病势缠绵，迁延难愈，终致肺络不荣、肺泡萎陷、肺体皱缩不张，即肺纤维化，病情危笃[17]。

2.4 微型癥瘕与心肌纤维化

心肌纤维化(myocardial fibrosis) 是指心肌组织中胶原纤维过量沉积，各型胶原比例失调以及排列紊乱[18]。心肌长期供血不足,血管管径缩小和管壁增厚，或高血压、病毒性心肌炎等因素损伤心肌,导致部分心肌死亡,刺激机体产生免疫反应,修复损伤过度以致纤维组织增生,代替了正常的心肌组织，形成心肌纤维化，使心肌舒张功能受损，收缩功能障碍，最终发展成为心力衰竭[19]。中医经典理论一般把心肌纤维化的病因病机归为寒邪侵袭人体心脉，心痛痞满，气虚不足，更有瘀血积聚、痰浊气滞等表现。王玉杰等通过大量临床实践，根据对《内经》深入挖掘，汲取络病学思想，提出微型癥瘕的渐进性形成阻碍心络，是心肌缺血并造成心肌纤维化的重要原因。

2.5 微型癥瘕与类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜炎症为特征，以慢性、多发性、对称性关节肿痛为主要临床表现的慢性全身性自身免疫性疾病，属于中医“痹症”范畴。《杂病源流犀烛·诸痹源流》说“：痹者，闭也。三气杂至，壅闭经络，气血不行，不能随时祛散，故久而为痹。[20]”指出气血运行不畅、脉络痹阻是痹症的主要病理环节。此证久病入络必挟瘀血，久痹肢节变形必兼痰凝，久痹正虚，内舍脏腑，伤其肝肾，外涉络脉，损伤筋骨，出现虚实相兼、寒热夹杂之痼疾，故治疗颇为棘手。

中医学很早认识到气滞、痰浊和瘀血与痹症进展的重要关系。西医学研究也表明，血液系统的病变与RA发生的关系十分密切。初期外邪痹阻经脉，气血运行不畅，进而正邪交争，气滞痰凝，病程迁延日久，损耗正气而致气血亏虚，无力推动血行，血行滞涩而瘀，久之则凝结于经络形成“微型癥瘕”。因此，从“微型癥瘕”的角度来论治RA无论从中医理论还是西医学病理均有其运用的理论依据。

2.6 微型癥瘕与其他器官纤维化

血管纤维化表现为细胞外基质异常增多，过度沉积和基质重塑，导致血管管径缩小和管壁增厚，是高血压、糖尿病等的主要并发症。在许多古代医学经典中及其现代对血管纤维化的研究下，可以归结为中医的气虚血滞、气滞血凝。由于人体的气不能正常地在体内运行，使得血液不能正常在血管中流通，导致血管中的血液会产生一定的堵塞积聚形成癥瘕，久而久之就会使血管壁的弹性降低，血行不畅形成纤维化，严重者变成血管硬化。

中医学对皮肤瘢痕研究较早，有学者所云：“皮肤创伤，正气虚弱，邪毒外入，邪毒与体内浊气、瘀血、痰湿搏结于愈合之处”；邪气内存，气血瘀滞，破坏了脏气的宣发、肃降、水道通调及气机的升降疏泄，认为本病是素有湿毒内蕴或肺胃湿热，伤及肌肤，气滞血瘀，瘢痕增生，日久而成瘢痕。增生性瘢痕是以胶原纤维等细胞外基质过度产生和沉积为特征的皮肤纤维化疾病。笔者认为，皮肤形成瘢痕亦离不开微型癥瘕，结合“微型癥瘕”理论中的气血瘀滞，在治疗瘢痕上也可采用养阴益气、养血润燥法和活血化瘀、软坚散结法，减少纤维细胞增生，对皮肤纤维化有一定的疗效。

3 结语

通过大量的中医理论以及临床观察研究认为，“微型癥瘕”是因外邪侵袭，体内正气虚弱，导致邪阻经络、气血不通在体内形成积聚。综上所述，器官纤维化之细胞外基质的沉积与微型癥瘕之气血瘀滞形成的积聚病理基础一致，且临床中微型癥瘕对体内的胰腺、腹膜、骨髓等器官的纤维化病变都有一定影响。在今后的研究中，深入研究“微型癥瘕”对指导防治纤维化疾病具有较大意义(本文得到王颖航教授的帮助，特此鸣谢)。