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中医皮肤病望诊阐发❋

2018-01-22琪,杨刚,谭

中国中医基础医学杂志 2018年2期
关键词:五脏皮肤病皮损

张 琪,杨 刚,谭 城

(南京中医药大学附属医院,南京 210029)

中医四诊“望、闻、问、切”是临床认识和掌握疾病的基本手段,并以望诊居首位。《难经·六十一难》有云:“望而知之谓之神。”《四诊抉微·凡例》亦言:“四诊为岐黄之首务,而望尤为切紧。”皮肤病望诊由来已久,医者可根据皮损形态、色泽、部位、分布特点,既可辨病又可辨证。如结节多痰瘀,色红多为热象,干燥脱屑多为燥象,瘙痒多为风象等[1]。然而谭城教授经长期临床观察,在中医整体观指导下重新进行皮损辨证,认为上述皮损辨证仍存在诸多局限性,疾病所反映的阴阳表里、寒热虚实亦不甚明了,往往无证可辨。对皮肤科某些疑难性皮肤病或常规治疗效果不佳者,通过望患者外在整体特征及皮损的宏观、微观表现,综合分析、归纳总结出一套独特的诊病理论,以期对中医临床辨证有所裨益。

1 从颜色喜好论治

纵观中医望诊理论,“色诊”为其重要理论之一,它通过人体表现于外的色泽特征对疾病的病变本质作出诊断。《素问·五脏生成》记载“五脏之象,可以类推。”把五色与五行五脏比类配属,即木属肝为青为碧为绿,火属心为红为紫,土属脾为黄为橙,金属肺为白为辛,水属肾为黑为蓝。医者通过观察疾病过程中面色、舌色、目色等出现的色泽变化,可定病变脏腑并推测疾病发展趋势[2]。

然而临证中许多皮肤病患者面、舌、目常无明显色泽改变,按传统五色理论诊治往往令医者束手无策。故我们以个人色彩的明显偏嗜作为辨证要点,如服装、头发、配饰、房屋装饰、汽车等方面,根据“同声相应,同气相求”之理,推断患者所喜之脏,辅以舌、脉即可作出诊断。临证中曾诊治1例慢性湿疹的老年女性患者,其衣着、头发、口唇均为大红,红为火,取其同气相求之理,可推测其五行喜火。追述病史,患者平素畏寒、舌淡白、脉沉,推断其禀性属寒。据此情况,谭城提出“两象定一象”理论,即取患者最突出的两点征象作为辨证要素,如本例中喜色红与性属寒,两象相“叠加”再分属五行,即可断定为喜火之人。临证时加桂枝、麻黄、干姜等温性药,旨在补偏救弊、流通五行其病得愈。

2 从形体动作论治

人与天地相参与自然相应,人作为大自然的产物,其形体、动作亦具有自然物质的特性。五行是木、火、土、金、水5种自然物质的运动变化,具有无限可分性。自然的五行特性与人体外在特征相联系,将人的形体、肤色、行为举止、性格静躁等分别归属至五行[3],应用五行生克制化理论确定疾病所在脏腑,以指导临床辨证。从望形体方面,静观一人形体如树挺直而高瘦,丰姿秀丽,肤色青,为木象;敦厚结实,肩宽背厚,腹大而凸,四肢匀称,肤色暗黄,为土象;形体瘦削,骨态明显,头、肩、腹、手、足较小,肤色白,为金象;肩小而腰长,骨骼细圆,腹圆且肥厚,肤色较黑,为水象;头小、发少,脸型上尖下阔,鼻长而高挺,面色带红,为火象。从望动态方面,“木曰曲直”,取树木向上向外舒张条达之象,类比好动之人,抑或为发育旺盛、生机蓬勃的小儿;“土爰稼穑”,具生化、承载、受纳的特性,在人则气质稳如泰山,性情温厚,感情纯朴,言行迟缓;“火性炎上”,炎热、上升、光明的特性,火型人性刚烈,易激动,性急如火;“金曰从革”,肃杀、沉降、收敛之性,在人则刚毅果决,行动沉稳;“水曰润下”,寒凉、滋润、向下之性,在人则能刚能柔,好谋略。

此乃正常情况下五行与人体形体动态间的配属关系。当五行生克制化失常而有所偏颇时,人体则会出现相应病证。以木形人为例,肝木之气偏旺,病位在肝胆。木旺则克伐脾土,脾胃失和出现腹胀腹痛、肠鸣腹泻等症状。木旺反侮金,金气虚则发肺系疾病。余火土金水形之人以此成象,按此法辨证施治,临证往往能起沉疴。

3 从皮损论治

取象比类法是中医临床中认识疾病的重要方法之一,它是在直接观察、感知的基础上, 将两种不同属性的事物进行类比,以适当的演绎推理概括出疾病特征[4],即所谓“医者,意也”。皮肤病学是以辨别皮损形态为主的临床学科,大部分皮损形态、分布都可以通过肉眼直接观察,而望诊实际就是“取象”的过程。以带状疱疹、节段型白癜风为例,其皮损形态呈带状,与木的伸展、舒发特性相吻合,故以带状分布的皮损类比五行之木,病位定于肝。以头发类比树木花草,其升发生长赖土地的长养、化育以及水的滋润。若水土功能失常,则易发脂溢性性脱发,故治则为滋水涵木、顾护脾胃。火性炎上,燃烧的火苗像三角形似尖状,好发于颜面的玫瑰痤疮则以鼻尖为中心呈尖状,治宜清泻心火、除胃热、补肾水以养阴津。推此及彼,其他疑难性或顽固性皮肤病亦可参照该思维合理取象,辅以患者其他寒热虚实症状,按“两象定一象”方法确定相应治法方药。

4 参合“时空”论治

4.1 五脏与四时配属

人存于自然界之中,人体生理结构及其机能活动受自然环境的制约和影响。《素问·宝命全形论》言:“人以天地之气生,四时之法成。”将自然界的五行与人体五脏之气相应,根据五行主时和生克理论,判断五脏的盛衰与疾病缓急。五脏与四时配属,即春应肝、夏应心、秋应肺、冬应肾,脾土居中央,是四季交脱之际,协调木火金水之间的交替变化。自然万物有春生、夏长、秋收、冬藏的变化,人的生命进程有幼儿、青年、中年、老年的演变。《灵枢·顺气一日分四时》曰:“以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬”,主要论述五脏在一天中的变化规律,故以四时定脏腑再辨虚实。实证者治以克、泄、耗,虚证者治以生、扶,方可维持五行动态平衡。如病发于春者,秉承大自然肝木之性,肝气偏旺,若肝木虚则滋水涵木以扶肝、养肝。若肝木旺则金克之,木旺生火,补火为泄之,苦为火之余气,以味苦之药清泻心火。五脏与四时配属,是“天人相应”整体观思想的具体体现,对皮肤病望诊辨证起重要的辅助作用。

4.2 十二地支与脏腑配属

中医药与中国传统哲学思想氤氲渗透、相互交融。将十二地支与五脏六腑相对应,从发病年运气候辨疾病所在脏腑,即寅为胆,卯为肝,巳为心,午为小肠,辰戌为胃,丑未为脾,申为大肠,酉为肺,亥为肾,子为膀胱。从地支定五行、五脏,以2016年为例,本年为农历丙申年,丙为火,申为金,丙申合化为水,全年寒水之气偏胜。若再遇丙申月,素体偏寒之人,易在此节令感应寒湿之气,寒邪更盛,物极而反,则雨湿来复,湿胜伤脾。故治疗时可酌加桂枝、白术、泽泻、茯苓等中药温化寒湿、益气健脾。当气候为火偏多时(夏季巳午未),阳气盛阴气衰,火气强金气弱,壮火耗气又耗损阴液,导致机体水火升降失衡、开阖失司,出现皮肤干燥、便秘等症。火多引起肺的过度换气,津液炼伤发感冒咳嗽,故加连翘、淡竹叶、黄连、麦冬治以清泻心火、润肺生津。因此,十二地支与脏腑配对是“时空”论治辅助皮肤望诊的又一必要补充。

5 结论

皮肤病不同于其他学科,肉眼辨证为其主要辨治手段。传统的中医皮肤病辨证是以局部皮损辨证结合内科系统辨证,虽可获一定疗效,但仍有局限性[6]。如表现为红斑、鳞屑的疾病,很多人先入为主地认为“红主热”,其急者多责之血热风盛,慢者多因血虚风燥,治疗动辄以清热凉血之品,但临证中循此法施治仍诸多无效。再者,对于皮肤型淋巴瘤、天疱疮等少见的严重性疾病,或白癜风、色素性玫瑰糠疹、扁平苔藓、皮肤黑变病等临床症状不典型的无证可辨者,常令医者陷入困窘。

五行理论是中医学的指导思想,具有无限可分性。在自然界则为年运气候季节的更替,在人则为形相性情的各异和颜色喜好的偏嗜,在宏观皮损则为形状特点的异同。五行理论普遍适用于人与自然,体现人的整体性与自然的统一性。在五行理论思想的指导下,谭城强调皮肤病治疗中望诊的重要作用,拓宽了望诊应用范围及治疗思路,在治疗慢性难治性皮肤病或无证可辨疾病中可明显提高疗效。

[1] 吴小红,丁旭,曾雪.重视皮肤病中医辨证论治规律的探索[J].中国皮肤性病学杂志,2015,29(4):410-423.

[2] 丁成华, 齐南, 王莉,等.中医藏象理论在色诊中的应用[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(4): 241-243.

[3] 刘汉红.中医五行人之体质辨识[J]. 湖北中医杂志,2015,37(1):36-38.

[4] 邢继霞.取象比类思维方法及其在皮肤病治疗中的应用[J].新中医,2013,45(6):12-13.

[5] 赵辨. 临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:903.

[6] 谭城.以理法之象探讨银屑病等红斑鳞屑性皮肤病“火炎土焦”病机[J].时珍国医药,2016,27(12):2955-2956.

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