王好古“寒中证”治法探要❋

郭彦麟，陈东梅，孙 钰，任北大，王 泷，张保春

(北京中医药大学，北京 100029)

王好古，字进之，号海藏老人，是元代赵州人。王好古曾拜于张元素门下学医，张氏殁后继续跟从师兄李东垣学习。王好古在张元素、李东垣脏腑辨证理论和脾胃学说的启发下，借鉴张仲景伤寒杂病的治法，阐发了内伤脾胃“寒中证”，最终完善了脾胃虚损理论。脾胃虚损是一个逐渐发展的过程，在脾胃内伤初期的“热中证”之后，尚有“外阳内阴”“内外俱阴”或“中寒湿盛”的不同证型演变。根据李东垣的观点，脾胃虚证始为热中，末传寒中。“热中证”之后的3种证型都属于“寒中证”的病理过程。在李东垣阐发“热中证”的基础上，王好古详细论述了“寒中证”的整个演变过程、治法和方药。王好古关于“寒中证”治法的论述主要有以下3个方面。

1 外阳内阴证的证治

王好古称“寒中证”的第一个阶段为“外阳内阴”，即脾胃中寒而见阳热之象。在这个阶段，阳气伤而未亡，若能量正气所伤之轻重以药力助之，尚可力挽狂澜，不至元阳中脱成全阴无阳之危证。故这一证型的及时诊断和辨证调治在整个治疗过程中十分关键。

1.1 形成

王好古认为，“寒中证”的第一个阶段是“外阳内阴证”，这个证型可由“热中证”发展而来。在热中证阶段，我们用李东垣的方法甘温补中、风药升阳、甘寒泻阴火。基于“气火关系”，养护元气是重点，一则重用黄芪，黄芪与人参、甘草同功既可补益脾胃中元气，又可实卫气而闭腠理，不令自汗损耗元气；二则以风药升阳，俾清阳升则阴火降，火与元气不两立，敛降阴火亦是保护元气。但若在这一阶段未能妥善调治，导致阴火日炽，烦热、燥渴日甚、自汗不止，则使气血渐耗，日久发展成外阳内阴之证。又或因谷气不升，无阳以护荣卫频感风寒，而误用汗吐下之法，亦可损伤脾胃阳气而成外阳内阴证。

1.2 诊治

在外阳内阴证的阶段，既有内感拘急、腰腿沉重、自利不渴、渴欲饮汤、不欲饮水、心下满闷、腹中疼痛之症，亦有面赤目红、头面壮热、两胁热甚、手足自温、手心热、语言错乱之象。诊其脉因内外阴阳不同，而“两手脉浮沉不一，或左右往来无定”[1]96，但已有沉、涩、弱、弦、微5种阴脉形状，举按全无力，浮之损小，沉之亦损小，此种阴脉是诊断内阴证的关键。

于此证脾胃中寒必当温中，但若骤然用药过热，恐助外阳而发烦躁或昏冒不止，所以王好古认为温中应遵循“先缓后急”的原则，缓治用黄芪汤，急治则加干姜。王好古此处“缓方”“急方”的遣药制方法，借鉴了张仲景的“小建中汤”和“理中汤”。

1.2.1 缓方之治 张仲景小建中汤有“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”之证，又有伤寒、阳脉涩、阴脉弦、腹中急痛之证，皆是外阳内阴之脉证。故王好古取法小建中汤，于桂枝、芍药、甘草、饴糖4味中易桂枝为黄芪，以人参、白术、茯苓、甘草四君子代甘草、饴糖而成海藏黄芪汤。王好古认为黄芪与桂枝同功，都能补三焦实卫气且不辛热，无助热之弊。四君子既能补脾益气，又能化湿助运，无饴糖壅中滞气之虑。黄芪实卫、白芍益阴，黄芪与四君子汤同用补脾益肺、益气缓中，共奏温中健脾、去湿消痞之功，白芍与甘草相伍酸甘化阴，缓急止痛。

1.2.2 急方之用 若躁乱不宁、身与四肢俱热是物极而反、阴盛发躁。此时中寒已甚，阳气从外而走当急治，于黄芪汤中加干姜。王好古认为干姜味辛性热，与人参、白术、甘草等补脾胃之药同用可以散胃腹中阴寒，使阳从内生，唤入外热，使脉平温和而得愈。此法与张仲景理中汤之义同。若大便秘结可以丸代汤，取丸药润肠之意。

2 内外俱阴证的证治

如前所述，若阳从外走未及得温反使汗出，则身冷脉沉成内外皆阴之证。或饮冷内伤，使一身之阳从内而消，亦可渐至内外皆阴。

王好古认为这个阶段已成元阳中脱之危证，当急用附子回阳。称附子为“入手少阳三焦、命门之剂，浮中沉，无所不至。附子味辛大热，为阳中之阳，故行而不止，非若干姜止而不行也。非身表凉而四肢厥者不可僭用，如用之者，以其治逆也”[1]27。此时，出汗的情况又是一个鉴别用药的关键，若无汗可用附子干姜甘草汤，若自汗用附子白术甘草汤。王好古认为干姜味辛有发散之力，此时元阳将脱而自汗，用干姜之辛恐大汗不止，虚阳必不固，而白术则可逐皮间风而止自汗。在这一阶段，张仲景四逆汤、通脉四逆汤、真武汤等皆可量脉证选用。

至此便是脾胃虚损而寒化的整个发展过程，呈现出先“中损及上”后“中损及下”、先上焦后下焦的病理演变特点。从“热中”到“外阳内阴”“内外俱阴”，对应的代表方依次是补中益气汤、海藏黄芪汤、理中汤和四逆汤之类。补中益气汤实为中、上二焦所制，脾胃一虚肺先受邪，是母虚及子、中损及上。海藏黄芪汤专为中焦所设，甘温建中，俾脾胃复常而诸虚得养。理中汤则于土中补火，温中亦兼温下，以防阴寒下夺肾中阳气。四逆汤之类则重在温下，补火以生土，缘土虚太甚，寒水来侮，非补其母不能胜之。但在这一“虚寒化”范畴之外，尚有另一“寒中证”的范畴需要讨论。

3 中寒湿盛证的证治

“外阳内阴”“内外俱阴”皆是“纯虚无实”之证，二者区别主要是阳气的损耗程度不同，或温中或回阳，亦是“虚寒证”治法。然而在这个脾胃虚损日渐加重的过程中，脾阳渐衰，无力运化水谷，日久可因虚致实，成寒湿、痰饮、宿食冷积。故脾胃虚寒之外又有“中寒湿盛”一证，这个证型可在“外阳内阴”“内外俱阴”的任一阶段形成，一旦形成则与之并存，可并行发展，会加大治疗的复杂性。王好古量虚实之轻重、寒湿之偏胜，提出了中寒湿盛证的3种治法并详列方药，最终阐明了“寒中证”的全部范畴。

3.1 正虚为主， 重益气健脾

虚多而寒湿不甚者以四君子汤加减。四君子汤有人参、白术、茯苓、甘草4味，本方重在益气补脾、温中化湿之力不足。王好古恐其非快脾之剂，故列增损之法。四君子汤加陈皮为异功散，陈皮气温，味辛而苦，既可与白术补脾、与甘草补肺，又芳香善行，导胸脘中滞气，可使气行则水行，脾健运则湿寒化。又有去甘草加枳壳、陈皮、半夏治脾胃虚寒、痰饮内停、胸膈痞闷；去甘草加木香、炮附子可治寒湿下走、脐腹冷痛、泄泻不止；加黄芪、白扁豆可治肠风下血、脚软无力、口淡不思食等加减法。

3.2 湿邪为主，倡分消湿邪

湿多成胀满者以平胃散加减。平胃散有苍术、厚朴、陈皮、甘草4味，王好古认为苍术气味辛烈，不仅可除中焦之湿，更具发散之力，可使湿气从汗而解，故加重苍术用量。平胃散加茯苓、丁香、白术为调胃散，白术、丁香温中燥湿，化寒湿于中，苍术散湿于上，茯苓渗湿于下，使中焦寒湿从三途而解。平胃散加藿香、半夏为不换金正气散，藿香有芳香之气，与陈皮同用可化湿浊而醒脾胃，与半夏同用可止寒湿中阻之呕吐，与苍术同用可增其解散寒湿之力，为双解内外寒湿之方。平胃散加干姜为厚朴汤，干姜与厚朴同用，既能温脾胃又能走冷气，善除脘腹实满。除此之外，尚有肠滑泄泻加肉豆蔻，疟疾寒热加柴胡，小肠气痛加川楝子、茴香，水气肿满加桑白皮，饮冷伤食加高良姜，饮酒所伤加丁香，风痰四肢沉困加荆芥，腿膝冷痛加牛膝，腿膝湿痹加菟丝子，头风加藁本等加减法。

3.3 寒邪为主，每散寒温中

寒多而成饮食积滞者用草豆蔻散、丸，草豆蔻散中用草豆蔻与砂仁、陈皮、生姜、益智仁等辛温之味温中散寒，又加神曲、麦芽消食化积，可治寒湿中阻、脾失健运、饮食不化而成积。草豆蔻丸单用草豆蔻研细末，以姜汁糊丸，桐子大，每服二三十丸，米饮下或嚼服。王好古认为草豆蔻气热、味大辛，可治一切冷气亦能消食，且专入足太阴、足阳明二经，尤善除脾胃中客寒，寒湿、风寒皆可逐散，非寒积甚重者不可轻用。故用散剂或丸剂取峻剂缓用之意，使寒湿积滞缓缓而散，不致损伤正气。

4 小结

易水学派对脏腑虚损证治作出了巨大贡献，关于脾胃虚损，张元素明确了“土生于火，益心火，所以生脾土”[2]“气属阳，阳气旺，则湿不停，而脾能健运”[2]80“甘温益脾，则阳能生阴，所以和血而补血”[2]80等“土虚补之”的基本原则，确立了“燥中宫”“洁净府”“开鬼门”的中寒湿盛基本治则，并附有对证用药。在张元素脾胃虚损理论和用药的启发下，先有李东垣升阳泻火之法，后有王好古温中散寒之治，形成了脾胃虚损证从“热中”到“寒中”的完整理论体系。李东垣创制的补中益气汤、清暑益气汤等方剂在现今临床中都有很广泛的运用，但王好古关于脾胃虚寒、寒湿的治法却没有得到足够的重视，

理论研究、临床运用也都不充分。王好古是易水学派承前启后的一位医家，他所倡导的温补脾肾的治法开启了明清之后的“温补”之学。时至今日，温补脾胃、温补肾命的思想仍很盛行。王好古实为善用“温法”之大家，我们学习他运用“温法”的基本原则，对于临床正确运用“温法”有着十分重要的指导意义。

[1] 盛曾秀.王好古医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015：2.

[2] 郑洪新.张元素医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015：3.