经方合用治疗痤疮临证经验

　　　

成都中医药大学，四川　成都　610075

痤疮，是一种与性腺内分泌功能失调有关的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病，好发于颜面及胸背部，常伴有皮脂溢出[1]。《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁……。”叶品良教授从医执教30余年,精通医典，善用经方合方,临床疗效颇佳。笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将其经验总结如下。

1　病因病机

中医无痤疮的病名记载，在中医学中有“痤”、“疮”、“如皶”、“皶刺”、“皰”、“疪”等名[2]。《素问·生气通气论篇第三》云:“汗出见湿，乃生痤疿…劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”王冰注解为:“阳气发泄，寒水制之,热怫内余,郁于皮里,甚则痤疖…时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中,形如米,或如针,久者上黑,长一分余,色白黄而瘦于玄府中,俗曰粉刺，解表已…此皆阳气内郁所为…劳作汗出时，如遇到风寒之邪，迫聚于肌肤，乃成粉刺，郁积化热而成疮疖”。清·黄元御《素问悬解》云:“汗液内凝，则结为粉皶。皶，粉刺也。若郁于皮肉之间，肉腐脓生，乃成痤证。”其中形象地阐释了痤疮的形成过程。古代医家对“皶”、“痤”的病因病机阐释，皆缘汗出之时，遇风寒湿等，玄府郁闭，脂液遂凝，蓄于玄府，留于肤腠，久而蕴为血脓，微者为“皶”，甚者为“痤”[3]。樊新荣等[4]认为，阳气郁结失宣，不能畅达，失去鼓舞温养之能，多由或兼热壅、湿阻、寒凝、痰阻、气滞、血瘀为患。叶品良教授认为“郁”有两点含义，其一，从六淫致病分析，风性疏泄，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之。”风为百病之长，寒性收引，湿邪黏滞，风寒湿困遏肌表营卫，气血郁而化热，湿热胶结于肌表，则痤疮产生；其二，从脏腑辨证来看，肺主皮毛；心其华在面，诸痛痒疮，皆属于心；脾主肌肉；足阳明胃经起于鼻，行于面，故其病位在心肺脾胃。因劳而阳气动，玄府开而汗出，风邪、寒邪、湿邪在表，卫气闭郁，则肺失宣降，气滞水停，气有余便是火，水停生湿，湿热胶结难解，痤疮乃成。

2　辨证论治，标本兼顾，内外并调

叶品良教授认为痤疮的病机为湿热毒蕴结于中上焦，兼感外邪；病位在心肺脾胃，故以麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤作为基本方加减治疗，外散表邪，内泻湿热，凉血解毒。针对痤疮病因病机，从中医辨证论治的整体观出发，治疗上应标本兼顾、内外并调[5]。《黄帝内经·素问》言：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之…其实者，散而泻之。”治疗痤疮，首先因势利导，宣肺解表，开泄腠理。在内则清热利湿，解毒散结，给邪气以出路。而选方常以麻杏苡甘汤与麻黄连翘赤小豆汤为基础方。药用：麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，连翘30 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，生甘草5 g。诸药合用，心肺脾胃并清，邪出湿去，火退郁通，痤疮可愈。然个体差异，其病机亦有偏重或兼夹，需随证加减，其效更著。

辨证加减有：如疮面发红，表现为脓疱或囊肿，表明热毒较甚，加金银花、皂角刺、玄参、浙贝以清热解毒、散结消痈；如疮面鲜红或紫暗者，加紫草、丹皮、赤芍、酒浸生地、当归、制首乌清热凉血、活血化瘀；如痘痕明显难消，黑暗色，加用白芷、苦杏仁以化瘢美白。《本草求真》载：“(白芷)治阳明一切头面诸疾…面黑瘢疵者是也…能温散解托，而使腠理之风悉去，留结之痈肿潜消，诚祛风上达，散湿火要剂也。”如瘙痒明显者，加防风、蝉衣、白蒺藜、松节、白鲜皮祛风燥湿止痒。《药性论》载：“(白鲜皮)治一切热毒风，恶风，风疮、疥癣赤烂。”兼消化不良者，加焦三仙、炒莱菔子以消食和胃；兼大便干结者加酒大黄 、火麻仁通腑泄热；湿浊重者，可加泽泻、苍术、土茯苓清热利湿去浊；小便不利者，加车前子、芦根利水渗湿；女子月经不调者，加泽兰、益母草活血调经。并且叮嘱患者在治疗期间尽量避免可能诱发皮损的过敏因素，饮食宜清淡，忌生冷、辛辣刺激、鱼虾海鲜、蘑菇菌类等。

2.1麻杏苡甘汤方解麻杏苡甘汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》，是张仲景治疗风湿所致周身疼痛的有效方剂，原文曰:“病者一身尽痛,日晡所剧,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤[6]。”从上面的条文病机分析,此乃系风湿重,阻滞经络,气血运行不利,卫阳不充,风湿之邪乘虚而入,或经脉久有劳伤,复感风湿之邪所引发的病症，而发热日晡所剧，是风湿有化热倾向。方中麻黄开腠理以开肺气之郁，杏仁降肺气，合麻黄以宣降肺气，疏通皮毛。《本草纲目》载：“(苦杏仁)杀虫，治诸疮疥，消肿，去头面诸风气皶疱。”薏苡仁利水渗湿,健脾 ,清热排脓，甘草调和诸药。四药合用，针对痤疮有祛风解表、清热除湿、消肿散结的作用。

2.2麻黄连翘赤小豆汤方解麻黄连翘赤小豆汤出自于《伤寒论》第262条:“伤寒，热瘀在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，有清热利湿、解表散邪的作用，主治湿热蕴郁于内、兼风寒束表之病候。叶品良教授认为，原方中连轺，本是连翘之根，目前多用连翘代之，连翘根功在清热，而连翘清热尚可透表，配入此方更佳；梓白皮性寒入肺而清热，且其色白，与桑白皮相似，故多以此代之[7]。方中麻黄、苦杏仁、生姜辛散表邪，三味相配既能发汗又能开提肺气以利水湿，暗含“提壶揭盖”之意。连翘辛凉而苦，清热解毒，疏散风热，且入心经，清心降火，引火邪从小便去，不使邪热在经脉壅滞。《神农本草经疏》云:“(连翘)主寒热，鼠瘘瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤结热。”赤小豆清热解毒利湿，使湿热之邪从小便而出，同时可活血祛瘀通络。《神农本草经》载:“(赤小豆)主下水，排痈肿脓血[8]。”桑白皮既助麻黄、苦杏仁宣肺解表，又助赤小豆利湿；炙甘草、大枣调和脾胃。诸药协同，表里宣通，风寒湿热毒瘀皆去，则痤疮愈。

3　经典病案

罗某,女，16岁, 2014年6月 12日初诊。患者于1月前食火锅，并汗出，后颜面部出现瘙痒，症见面颊、额头大量丘疱疹、结节，额头尤甚，色暗红，高出皮肤，触之压痛，无脓点、渗液,伴口臭、小尿黄，纳眠好，舌质红、苔黄腻,脉滑而浮。此乃汗出见湿，风寒外束，湿热蕴结阳明 ,循经上发于面而为病。治以疏风清热、燥湿解毒、活血凉血。方用麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加减:生麻黄5 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，苍术5 g，防风12 g，白芷12 g，蝉衣12 g，紫草15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，生地20 g，当归10 g，白蒺藜30 g，制首乌30 g，松节20 g，连翘30 g，赤小豆30 g，泽泻15 g，炒莱菔子30 g，焦三仙各10 g，金银花15 g，菊花15 g。3剂,水煎服,共熬24袋，每天4袋，嘱饮食清淡，忌生冷、辛辣刺激鱼虾海鲜、蘑菇菌类等。二诊：服药1周后复诊，患者自诉服药2剂，遍身微微汗出，面部皮肤瘙痒等症状减轻。服药3剂，面部痤疮症状明显改善，二便尚可。效不更方，原方再服9剂，共服12剂后，体表皮损明显消退，去金银花、菊花，加白鲜皮20 g，继续服药5剂以巩固疗效。随访3月未复发。

按语：青少年是痤疮的高发人群，其发育阶段内分泌容易失调，加之嗜食辛辣油腻，熬夜更易发生。本例患者主归于风湿侵袭体表，与体内湿热相搏，而致卫气闭塞、腠理不得开、气血郁阻、湿热胶结所致。患者服药2剂后遍身微微汗出，面部皮肤瘙痒等症状减轻，体现了畅汗达邪，借以汗法，开通玄府，玄府得畅，因势利导，载邪以出，痤疮乃愈。《素问·五常政大论》云:“汗之则疮已。”《外科理例·汗之则疮已》中论述:“在于肌肉之上，皮肤之间…此疮自外而入。其脉只在左手，左手主表…客邪客于血脉之上，皮肤之间，宜急发汗而通其荣卫，则邪气出矣。”以麻杏苡甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加减，诸药寒热并用，内外兼顾，以达到表里双解、湿热分消、营卫调和，使蕴介于肌表之风湿热邪得以外散，内在之湿热秽浊下渗得以排出，则痤疮渐消，病愈。

4　小结

中医治疗痤疮注意整体调整，疗效持久，不易复发；不破坏皮肤结构，无痛苦，并且不遗留创痛，较之复杂的外治和众多的化学合成品其成本低，费用低，不良反应小，具有疗效安全性、可靠性方面具有明显的优势。并根据个人的症状，皮损表现的不同，具体辨证论治，可获良效[9]。叶品良教授综合考虑风、湿、热、瘀多因素为患，外散表邪，内泻湿热，凉血解毒，因证治宜，随证变化，多法配合，效果极佳。

[1]范瑞强，邓丙戌，杨志波.中医皮肤性病学(临床版)[M].北京：科学技术文献出版社，2010：57.

[2]米雄飞. 钟以泽运用托里消毒法治疗痤疮的学术思想[J]. 四川中医, 2015, 33(7): 9-11．

[3]廖女蒙, 华夏. 从汗治痤[J]. 四川中医, 2015, 33(11): 28-29．

[4]樊新荣，黄贵华，王荣田． 病性证素 "阳郁"析 [J]． 中华中医药学刊，2007，25 (11): 2263-2264．

[5]卢振方, 王燕平, 陈欢,等. 叶品良教授运用麻杏苡甘汤加减治疗荨麻疹临床经验[J]. 现代中医, 2015, 5(5): 9-13．

[6]张仲景．金匮要略[M]． 北京:人民卫生出版社，2011．

[7]郑君渭 . 麻黄连翘赤小豆汤临床运用[J]. 实用中医内科杂志，2006，20(3):273．

[8]黎慧英. 张发荣运用麻黄连翘赤小豆汤治疗痤疮经验[J]. 湖南中医杂志, 2016, 32(9): 44-84．

[9]李长如, 陈灵敏, 朱忠, 等. 中西医治疗痤疮疗效观察分析[J]. 江西中医药, 2010, 41(335): 33-34．