中医药治疗骨关节炎的研究进展

　　　

1.河南中医药大学，河南　郑州　450046；2.河南省洛阳正骨医院风湿科，河南　洛阳　471002

骨关节炎(osteoarthritis, OA)[1]是以关节软骨的变性，破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病多发生于中老年人群，女性多于男性。其发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传因素有关。中医学虽没有骨关节炎的明确病名，但许多古籍中关于“痹证”、“骨痹”、“萎证”的相关描述中如骨节疼痛、关节屈伸不利、僵硬、麻木与骨关节炎症状基本一致[2]，故骨关节在传统医学中多属“痹证”范畴。

骨关节炎的中医治疗遵循整体观念，运用辨证论治的方法，审证求因，在综合分析和判断的基础上提出临证治疗法则如扶正祛邪、标本兼治、急则治其标、缓则治其本等。笔者检索万方数据库2008年8月至2017年8月期间的相关文章，通过病因病机、治法、方药，就骨关节炎的中医药治疗现状综述如下。

1　病因病机

1.1肝肾不足骨关节炎在中医病中属“痹证”、“骨痹”范畴。其病位在骨，而肾主骨生髓，故骨痹当责之于肾。如《中藏经》[3]云：“骨痹者，乃嗜欲不洁，伤于肾也。肾气内消则不能关禁，不能关禁则中上俱乱，中上俱乱则三焦之气痞而不同……饮食不糟粕而精气日衰，精气衰则邪气妄入。”肾气虚，骨髓生化无源，骨骼无以滋养，影响其生长及坚固性。肝在体合筋，束骨而利关节。《素问注征发微》曰：“肝主筋，故劳倦罢极以肝为本”。此处筋包括附着于骨及关节的肌腱、韧带，司关节运动；而罢极多被认为人日常运动，肝血充足，濡养筋脉而筋力强健，运动灵活。人至中年之后，肾气渐衰，肝血不足，骨骼失其坚固，筋失濡养而不能动，又感外邪而致病。且中医五行学说中肾属水，肝属木，水涵滋木。如吴鞠通所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生”，肝肾同源，在骨病中表现为筋骨同源，筋与骨共同构成关节运动，相辅相成。

1.2痰湿致病藏象学说中脾为先天之本，肾为后天之本。脾主运化，肾主水，二脏相互协同调节身体水液代谢。脾肾阳虚无力运化津液，水湿内生，久聚成痰，流注肌肉关节，气血失合，筋脉不通而致病。其次外邪致病，《素问·痹论》[4]曰：“风、寒、湿三气夹杂，合而为痹”。寒湿之邪侵袭，留滞体内，寒主收引凝滞，筋脉拘急，不通则痛；湿邪重着黏滞，关节沉重僵硬。蕴久化热，流注关节则见关节局部肿胀，发热，屈伸不利。其次，影响骨关节炎发病的因素中，肥胖是不容忽视的。现代医学中认为肥胖会加重关节负担，而中医学中素有“胖人多痰湿”之说，亦可证明“痰湿内蕴”是骨关节致病因素之一。

1.3血瘀致病古籍中多有关于“血瘀”与“痹证”的描述。《素问·举痛论》[5]曰:“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛”。外邪侵入人体，寒气痹阻经脉，气血不通，不通而痛。王清任[6]曾在《医林改错》中提出：“痹有血瘀”的学术理论。林佩琴《类证治裁》曰：“久痹，必有湿痰、败血、瘀滞经络”。瘀血不仅是本病的致病因素，也是其病例产物，二者互为因果。长时间高强度的负重工作或活动、姿势不当，以及一些超强度的外力比如扭挫伤等亦可导致关节局部瘀血凝滞，经脉不通，经久不愈导致关节退行变。

2　治疗原则

孙思邈创独活寄生汤，曰：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之，不时速之……宜急服此方”。陈士铎曰：“痹症生。法不必祛邪，惟在补正”。由此可窥见“肾虚”是本病的基础病因。后世医家不仅在此基础上加减用药，且提出不同观点。如房定亚[7]提出三期论治原则：早期养血活血，兼顾补益肝肾，多用身痛逐瘀汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤；中期养阴清热，活血消肿，补益肝肾，多用四神煎及经验方“缓急舒痹汤”；晚期以补益肝肾为主，兼顾活血化瘀，多用地黄饮子。近年来补肾活血法的临床疗效也得到肯定，多项研究也证实此法可以有效调控白细胞介素、肿瘤坏死因子、一氧化氮等细胞因子，从而有效保护关节软骨滑膜，减缓病程进展[8-10]。李艳彦[11]、赵乐[12]主张“温阳益气”之法，并选用黄芪桂枝分别建立动物实验研究其与瘀血、免疫、细胞因子关系，结果证实本方亦可调控IL-1等细胞因子，且可有效改善血液循环。本病尚无统一的分型标准，参考《2002中药新药临床指导原则》[13]将本病分为肝肾不足、筋脉瘀滞证，脾肾两虚、湿注骨节证及肝肾亏虚、痰瘀交阻证，临床治疗原则多参考此分型。

3　方药

3.1内服方药张农[14]选用龟鹿二仙胶(鹿胶、龟胶、枸杞、人参)治疗老年肝肾亏虚型骨关节炎40例，总有效率达90%。娄玉钤等[15]选其院内制剂骨痹舒片(桑寄生 、骨碎补 、制首乌 、田三七 、络石藤 、制马钱子)治疗膝骨关节炎58例，对照组为抗骨质增生胶囊组(34例)、健膝丸治疗组(28例)。临床观察、随访3个月后，骨痹舒片组有效率明显优于其他两组。陆宝军等[16]自拟壮骨健膝方(骨碎补、杜仲 、桑寄生、独活、土鳖虫、生地黄、秦艽、鹿衔草、肿节风、川牛膝)治疗肝肾亏虚、风寒湿痹型膝骨关节炎76例，总有效率94.7%。史红逸等[17]自拟补肾益气化瘀解毒汤联合氨基葡萄糖胶囊治疗骨关节并进行临床观察，结果治疗组有效率达90%，明显优于对照组。

本病病因复杂，虚实夹杂，属本虚标实之证。肝肾亏虚者多表现为关节肿胀，疼痛，僵硬，腰膝酸软无力；偏阴虚者盗汗，失眠多梦，舌质红，少苔，脉细数；偏阳虚者畏寒怕冷，舌质偏淡，脉细。在虚证的基础上，或兼有瘀血、风寒湿痹、痰湿内蕴。早在魏晋时期医家先贤前辈治痹病时就以“补肝肾、强筋骨”为本，“活血化瘀，益气通络”为标，近年来大量的临床实验也证实了其科学性，其中独活寄生汤被证实可以通过介导 Wnt/β-catenin 信号通路调控滑膜和血清中IL-6、TNF-α、 以及 MMP-3、9 和 13 等细胞炎性因子的产生[18-21],从而抑制炎症因子对关节软骨的破坏，促进其增值，减缓骨性关节炎的发展进程。

刘健[22]以“健脾化湿，活血通络”为原则，研制新风胶囊(黄芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣等)，取得较好的临床效果，且在新风胶囊对膝骨关节炎患者 B、T淋巴细胞衰减因子及氧化应激的影响[23]实验中发现其有弱化关节炎患者外周血 B、T淋巴细胞作用，从而抑制T细胞的活化，减少异常免疫反应。

韩文萍[24]自拟益气健脾活血通络方(生黄芪、白术、茯苓、生薏苡仁、石斛、白芍、牛膝、赤芍、当归、全蝎、蜈蚣、远志、忍冬藤、木瓜、伸筋草、鸡血藤、鸡内金、威灵仙、佩兰、蛇床子)治疗脾虚湿盛型膝骨关节炎60例。其中采用内服方法治疗的30例患者总有效率达90%，30例患者采用外敷总有效率达77.7%。王鹏等[25]选用肿痛安胶囊(三七、天马、僵蚕、制白附子、防风、羌活、天南星、白芷等)治疗风痰淤血阻络型骨关节118例。实验组给予肿痛安胶囊，对照组给予硫酸氨基葡萄糖，结果实验组和对照组治疗前后评分均有所下降，两组治疗后滑液中 OPN平均浓度降低，且两项观察指标均差异有统计学意义(P<0. 05) 。

金元时期健脾除痹法就已存在，此治法有深厚的理论基础，古籍《脾胃论》中曾记载：“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热……或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”《素问·五藏生成》曰：“脾之合肉也。”脾主四肢肌肉，脾虚则四肢不能用。近年来相关临床研究也证实了此观点的科学性。如师东良等[26]在有关膝骨关节炎周围肌群协调性的试验中发现膝关节周围核心肌群肌力下降、周围韧带稳定性下降与本病密切相关。孟祥奇等[27]在化痰祛湿剂对兔膝骨性关节炎血清中 SOD、NO 的影响实验中，发现其院内制剂膝痹康(薏苡仁、丹参、制南星、刺五加、地龙、制川乌等),可有效提高血清中SOD活性缓解软骨机制的降解及退化。

3.2中药外用汪宝军等[28]选用该院经验方除痹洗剂(伸筋草、透骨草、秦艽、威灵仙、羌活、独活、防风、制草乌、制川乌等)治疗风寒湿痹型膝骨关节炎，与治疗前相比，不仅患者临床症状明显好转，且测得关节液 SOD 、NO、MDA、IL- 1β、TNF-a含量也均有所下降。

林小武等[29]自拟方(当归、桂枝、细辛、威灵仙、羌活、独活、赤芍、乳香、没药、苏木、红花)治疗膝骨关节炎100例，分为热敷和熏洗两组。两组治疗后疼痛、功能方面都有减轻好转，但中药熏洗的疗效优于热敷。劳永锵等[30]用该院内部制剂金黄散配合玻璃酸钠注射液治疗膝骨关节炎120例，结果显示该治疗方法对膝骨关节炎轻、中度疼痛有显著疗效。

治疗膝骨关节炎的中药内服多以补益为主，而外用法多以祛除外邪为主。所选方药多以羌活、独活、防风等祛风除湿，乳香、没药、红花活血化瘀；川乌、草乌、秦艽利关节、止疼痛。痹病的致病病因中风、寒、湿、痰、瘀等病邪在古籍及近年相关文献中都被提及，由此亦可见祛邪在本病治疗中的重要性。

4　小结和展望

综上所述，骨关节炎属“本虚标实”之证，病位在骨与关节，在脏于肝、肾、脾。虚证多见肝肾亏虚，精血不足，骨髓生化无源，筋脉失其濡养滋润则见腰膝酸软，关节屈伸不利，疼痛。痹久而萎，见双下肢无力。脾肾阳虚，津液无法蒸腾，运化全身，痰湿内生，流注关节则见关节肿胀，屈伸不利。痹久成瘀，气血不足，瘀致关节则见关节刺痛。且痰湿、瘀血即为病理产物又是致病因素，如此造成恶性循环。治疗原则以补肝肾、强筋骨，活血化瘀、通络舒筋，健脾燥湿、祛风胜湿为主。治疗方法比较多样，药物治疗从草本植物到动物用药十分广泛，且剂型多样包括口服中药汤剂、外用中药熏洗。随着科技发展，中草药离子导入也取得很好疗效[31]。相信未来中医药对骨关节炎治疗研究的进一步发展将给广大患者带来更多福音。

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