浅议阴阳胜复在厥阴病转归中的作用

陈有明，杨天琳

(武威市疾病预防控制中心，甘肃 武威 733000)

古人云：“两阴交尽，名曰厥阴。”厥就是阴之极也，阴极必阳。故从疾病发展来看，厥阴病虽然阴盛强于少阴，但是阴之极也，阳之始也，阳气亦开始由衰而复。由于阳气恢复有强有弱，阴阳转化，此消彼长，此长彼消，厥阴病由此出现由寒变热、由热变寒、寒热错杂等一系列的发病情况，可见阴阳胜复决定着厥阴病病情的变化与发展。由于厥阴是二阴交尽，阴之极也，阴极则生阳。既然厥阴病为阴之极，那么阳气的恢复在一定程度上就决定着阴阳的胜复。厥阴病中阳气来复概括来说，一是阳气来复，正气胜邪，阴阳渐趋平衡；二是阴胜格阳，阳复无望或阴寒内盛，阳复不及；三是阳复太过3个方面。故笔者不揣愚陋，对其加以综合、归纳、浅析与同仁商榷，现简述如下。

1 阳气来复阴阳渐趋平衡

厥阴病阳气来复，正气胜邪，阴阳渐趋平衡，是厥阴病趋向于将愈。

1.1 厥热相平，阴阳平衡

如《伤寒论》336条：“伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。[1]”病入厥阴，阴寒胜必厥冷，然阴极则阳生，当阳气来复之时，正气胜邪则病机向外，阳气外张，故又必发热。如果阳复不及，正气不能胜邪而内陷，则病机入里，阳气衰退，发热复转为厥。这是阴阳胜复的具体表现。本条依据厥热时间来预测病势的进退。如阴寒厥冷5 d，而阳复发热亦5 d，假使在第6天阴胜于阳，当再厥，如果不厥则自愈。因为厥终不过5 d，以厥5 d，热也5 d，厥热相平，阴阳达到平衡故知自愈。

1.2 阳气来复，正气胜邪

如《伤寒论》361条:“下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。”虚寒下利见脉数，乃是阴证转阳，为病有向愈的趋势，伴微热汗出，证明确属阳气来复，正能胜邪，邪随微热汗出而去，因此断为自愈。然而数脉一般主热，今下利脉数，何以知不是阳复太过而是阳复，阴阳渐趋平衡而断为自愈[2]？这正是通过脉证合参推知的。因为阳复太过，不会微热汗出而会发生诸多热性变证(详见下文)；而虚寒下利原是紧脉，由紧转数是邪去阳复，阴症见到阳脉，是阴阳渐趋平衡之象，故断为自愈。假若有见紧脉，是寒邪又盛、阳复不及，正不能胜邪，邪气未能随微热汗出而除，所以说不解。

2 阳复不及或阳复无望

2.1 阴寒内盛，阳气不及

阳气来复不及，虚阳虽能与邪抗争，但阳不能胜阴，需要及时温阳祛寒，如果经过积极合理治疗仍阳不能胜阴而厥不还，则病趋向于恶化。 如《伤寒论》343条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”脉微是阴盛阳虚，阳虚不能外温四肢则手足厥冷；阳气来复不足，但阳虚尚能与邪抗争故烦躁，可灸厥阴腧穴以温阳祛寒。灸后厥冷依然不见好转，表明阳气衰绝，所以断为死。又如《伤寒论》331条：“伤寒，先厥后发热而利者，必自止。见厥复利。”厥阴病的特点是阴阳胜复，厥热互见，阳气胜则发热，阴气胜则厥逆，而阴胜厥逆又大多与下利伴见，厥回则利止，厥发则利作。伤寒邪入厥阴，寒邪盛而阳气微，阳为阴抑，不能充实四肢，所以四肢厥冷阳气既虚，复不能升清泌浊，所以毎当肢厥的时候发生下利。厥阴为阴之极，阳之生，及至阳气来复，阴邪退舍，则发热厥回而利亦随厥回自止。发热是阳气运行的表现，阳回气煖，寒谷春生，所以知后发热而利者必自止。如果阳复不及，四肢重见厥冷，阴霾又将四合，阴胜于阳，寒从内生，所以知见厥复利。此时当用四逆类回阳救逆，或可挽残阳于一线。

2.2 阴盛格阳，阳复无望

阳复无望，病趋向于恶化。如《伤寒论》第344条：“伤寒，发热下利厥逆，躁不得卧者，死。”厥阴证的发热有阳复和阳亡两种可能，如利止厥回是阳复。今发热与下利厥冷同时存在，可见不是阳复，是阴盛格阳的假热现象。虚阳外亡加之躁不得卧，这是阳气完全发露于外、行将脱越的现象，故曰为死[3]。《伤寒论》第345条：“伤寒，发热下利至甚，厥不止者，死。”本条发热下利厥逆的病机与上条相同，虽无躁不得卧的现象，但下利较上条更甚。从下利至甚、厥逆不止来看，其发热不是阳气回复现象，而是阴盛格阳的真寒假热现象。如果发热是阴证转阳，厥利就应自止，今虽发热而厥利非但不止却更加严重，不仅阳气已难回复而阴液行将涸竭，是阳绝阴竭之兆，故曰为死。《伤寒论》第348条：“发热而厥，七日下利者，为难治。”本条与第344条、345条同为阴寒内盛、阳气外浮发热而厥，但344条躁不得卧，为神气外越，故主死。第345条下利至甚厥逆不止，为阳绝阴竭，亦主死。本条亦是真寒假热证，虽然无上述情况严重，但是本证发热而厥，7 d更增下利，是阴盛内盛、阳复无望、虚阳外浮，故曰难治。方有执曰：“厥七日而下利，阴盛而阳不复也。[4]”然难治非不治之证，可急用白通四逆等汤益火之源以消阴翳。

3 阳复太过

《素问·热论》曰：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。[5]”阳复虽然是厥阴病好转的趋势，但是阳气之复也不能太过，如果阳复太过，阳热亢盛又必然产生其他热性变证，而所产生的热性变证，随着热邪所伤部位的不同亦有所不同。

3.1 阳复太过，热伤气分

3.1.1 热邪熏蒸于气分，邪热上灼咽喉则发生喉痹 如《伤寒论》第334条：“伤寒，先厥后发热下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痺。”伤寒先厥后发热是阳气来复、阴邪退舍、厥回而利亦随厥回自止的最好转归。如第331条：“伤寒，先厥后发热而利者，必自止。”但是阳气之复也不能太过，如果阳复太过，热邪熏蒸于气分，热迫津液外泄，则反见汗出，热上灼咽喉则发生喉痹。

3.1.2 阳盛于里，格阴于外，发生热厥 如《伤寒论》第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”里有热是厥阴阳复太过转入阳明，气分热盛，阳明阳热亢盛格阴于外，故脉滑而厥，所以用白虎汤清里热，由此可以推出患者还有烦渴、高烧、恶热、神昏等症状。热厥有下法、有清法。热厥脉实、大小便闭、腹满鞕痛、谵语等阳明腑实者，当用下法(见374条阳复太过，转入阳明)。

3.2 阳复太过，热伤血分 如《伤寒论》第341条：“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血。”厥阴病热多厥少是阳复胜阴，在病机上是顺利的，故病当愈但并不等于必愈，假使阳气来复太过，即4 d至7 d热不除，不仅不愈而且因阳复太过热伤阴络发生便脓血变证。又如《伤寒论》第367条：“下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。”虚寒下利，脉数而渴，阳气来复，所以有自愈的趋势。下利而阳气恢复，固然是向愈的佳兆，但是阳复太过又往往因阳亢而伤阴，酿成便脓血的变证。第363条：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”厥阴下利本属虚寒，下利多为清谷，脉当微细；今厥阴热利，寸脉当沉数，今脉反见浮数，数是阳脉，是阴病转阳的脉象，是阳气来复、疾病向愈的征象。如第367条：“下利，脉数而渴者，今自愈。”但是寸脉为阳的部位，又见浮数的阳脉，反映阳气有余，就变成致病的因素；阳复太过，内热灼伤阴血故脉尺中滞涩，反映了阴虚。强阳加于弱阴，阴阳不相平衡，阳热下伤阴络，血为热蒸，腐化为脓而便脓血。厥阴虚寒下利因阳复太过变成厥阴热利脓血。此与第334、367条发生的便脓血机理相同，均为阳复太过。汪琥曰：“此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉非反也，得浮脉则为反矣。此条论无治法，宜以仲景黄芩汤代之。”

3.3 阳复太过，转入阳明 如《伤寒论》第374条：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”由于阳复太过，厥阴之邪复转阳明，燥屎内结，邪热逼迫津液从旁而下，故下利而谵语，其下粪便必是清水而非清谷，气味必臭秽难闻，此与《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”的病理机转近似[6]。谵语一证是本条诊断燥屎内结的要点，同时必伴见腹部胀满、潮热舌苔黄燥脉沉实等证，所以以小承气汤治之，燥屎里实一去而下利谵语自止。黄坤载曰：“下利谵语者，阳复热过，传于土位，胃热而有燥屎也。宜小承气下其燥屎，以泻胃热。”

3.4 阳复太过，热郁胸膈 如《伤寒论》第375条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”下利后更烦，而未言及四肢逆冷，脉微欲绝，汗出而喘等虚阳外脱等症状，知此烦是阳复太过，热邪郁于胸膈的烦。从按之心下濡，又知此烦非里有实热之烦，所以断言“虚烦也”。

3.5 阳复太过，转出少阳 如《伤寒论》厥阴篇第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”厥阴与少阳相为表里，少阳病进可转入厥阴，厥阴病阴衰阳复可以转出少阳，本条就是厥阴病转出少阳的证候，虽然叙述简略但少阳主证已具。如《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，所以用小柴胡汤治疗。钱天来曰：“邪在厥阴惟恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴少阳脏腑相连，乃脏

邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣，故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。”

通过以上分析我们认为，厥阴病阴阳胜复的关键在于阳复，而阳气的恢复在一定程度上决定着厥阴病阴阳的胜复。通过对厥阴病阴阳胜复的分析，不仅可以在临床实践中判断疾病的预后，同时在临床辨证论治当中起到提纲挈领的作用，从而达到指导临床实践的目的。厥阴篇内容丰富，须深入挖掘之处仍然较多，希望通过本文的探讨，对大家研究厥阴病起到抛砖引玉的作用。

参考文献：

[1] 李培生，刘渡舟.伤寒讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985：190-211.

[2] 南京中医学院伤寒教研组.伤寒论译释(下册)[M].上海:上海科学技术出版社,1959:976-1070.

[3] 陈有明，许亚兵，李兴斌，等.《伤寒论》预后辨证[J].中华中医药杂志，2011,26(9):2151-2153.

[4] 吴谦,等.医宗金鉴(上)[M].北京:人民卫生出版社,1996:268.

[5] 线装经典编委会.全本黄帝内经[M].昆明:云南教育出版社,2010:59-71.

[6] 陈有明，王学军.《伤寒论》少阴三急下证探要[J]中医文献杂志，2007，25(2):35.