《黄帝内经》“疏泄”内涵的历史沿革及其演变*

马作峰

(湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065)

“肝主疏泄”作为表述肝脏生理功能的主要概念，写入高等中医药院校教材，并已经成为中医学界的共识，这就使得很多中医人认为，这一理论是源自于《内经》。实质上，“疏泄”一词虽然首次见于《内经》，但其原始含义是表述肝脾关系的病理学概念，与肝脏的生理功能并无直接联系。而从《内经》的“土疏泄，苍气达”，到现代中医的“肝主疏泄”，中间经历了众多医家的不断补充和完善，充分体现了《内经》理论的演变规律，本文试作粗浅分析。

1 “疏泄”一词的历史沿革

1.1 “土疏泄，苍气达”

“疏泄”一词最早见于《素问·五常政大论》：“发生之纪,是谓启陈,土疏泄,苍气达,阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣。”虽然有学者认为这是“肝主疏泄”理论的肇端[1]，也有学者基于张介宾提出的“土得木之化而疏通”，认为“土疏泄,苍气达”是一种正常的生理过程[2]，但大部分学者比较一致的观点是，这里的“疏泄”仅仅指一种病理现象,是说肝脾之间的协调关系被破坏，认为“肝主疏泄”理论非出于《内经》本旨[3]。从“疏泄”所在篇章的主要内容及其所在语言环境来看，《内经》本身所说的“疏泄”似乎与肝脏的生理功能并无直接关联。

1.2 “主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”

首次将“疏泄”一词与肝的功能联系起来的医家是朱丹溪，他在《格致余论·阳有余阴不足论》中说：“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二者皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感则易动，心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。”《格致余论》指出，在人体调节肾精排泄的过程中，心肝肾三脏的作用尤为关键。在朱丹溪构建的相火理论中，肝肾两脏藏有相火，接受心之君火的指令，共同控制生殖之精的藏与泄[4]。在情欲冲动时,生理上会出现或隐匿或显现的变化,且心身会获得一种满足和快感，即暗流而疏泄[5]，此处的“疏泄”主要是指精液的排泄，似乎也有情绪得以宣泄的意思。

1.3 肝主疏泄

朱丹溪之后，经过历代医家的不断补充和发挥，疏泄与肝的关系逐渐紧密，但“肝主疏泄”的理论并未形成主流认识[3]。到20世纪70年代，随着对藏象学说的深入研究，“肝主疏泄”首先作为肝藏象的主要生理功能被各院校自编教材所采纳。后被正式收录到高等中医院校统编4版教材，并将肝之疏泄延伸至对水谷、生殖之精、水液、气机以及情志等各个方面的调节作用。此后，历版的《中医基础理论》都沿用了这一见解，使之成为学术界对肝脏生理功能的共识[6]。

可见，与肝脏功能并无直接联系的“疏泄”一词，其内涵经过若干次变革，最终转化为表述肝脏功能的专用概念。《内经》理论的演变规律在这一过程中得到了较好的体现。

2 《内经》“疏泄”内涵的演变

除“疏泄”之外，《内经》的其他经典理论如命门学说、三焦理论等，后来也发生了或大或小的变化，这些变化的基本规律大致可以归纳为如下几种。

2.1 对《内经》经典理论作由点到面的拓展

朱丹溪的“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也”，采用与肾对举的句法，无非是为了表达肾精代谢的两个主要调控环节，即肾的负反馈与肝的正反馈，二者共同作用以维持生殖机能的正常。朱丹溪提出的“疏泄”仅仅局限于肾精，其本意是指肝脏可以调节肾精的排泄，仅仅是表达一个生理病理活动的关键点。但后世将凡是需要正负反馈调节的所有生理活动，如食物的消化吸收、津液的运行排泄、血液的运行甚至胆汁的排泄等都归属于肝脏[7]。

张锡纯还将“肝主疏泄”理论明确地推演至肝对气机的疏泄。《医学衷中参西录》中说：“肝行肾之气，肝又主疏泄……调其肝郁，即可通行大便。”将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，认为“肝主疏泄”偏重于疏泄气机。由于气机被中医作为一切生理病理活动的发生机制，因此肝的疏泄被后人理解为是各脏腑功能正常的前提，因而肝脏被称为“五脏之贼”。张锡纯还运用肝脏疏泄气机的理论解释一些病理现象，如认为元气虚脱是“肝脏疏泄太过”，热痛是“肝气不能疏泄”，导致“气血凝滞”等。

如果说朱丹溪将“疏泄”与肝脏功能联系起来，是对《内经》理论初步发挥的话，那么张锡纯等则是将《内经》理论做了由点到面的巨大拓展。

2.2 将词义明确的术语转换为内涵迥异的另一概念

《素问·五常政大论》主要讨论了木、火、土、金、水五运有平气、不及、太过三种变化规律,并讨论了五运的三种变化对生命活动的影响。在木运太过的年岁,该篇将之命名为“发生之纪”,并说“是谓启陈,土疏泄,苍气达,阳和布化,阴气乃随”。指出木运太过对自然界事物的影响是“生气淳化,万物以荣,其化生,其气美”；对人体的影响则是“其动掉眩巅疾”“其病怒”“其病吐利”“邪乃伤肝”等。《素问·气交变大论》也有类似描述，指出木运太过会使“民病飱泄食减,体重烦冤,肠鸣腹支满……甚则忽忽善怒,眩冒巅疾”等。

显然，此处“土疏泄,苍气达”是对岁木太过年岁物候反应的一种概括。在木专其政、生气独治、风气肆行的年份,土为过亢木气所乘，反映于人体则是肝木乘脾,容易发生飱泄、食减等“土疏泄”的病证。因此，历代注家对“发生之纪”的认识基本一致,大都认为其属异常之变。

可见,“疏泄”一词是用来说明“土气因木运太过而疏薄,有发泄的现象”[8]，在该篇中只有病理性的内涵,别无他释[3]。但在现代中医理论中，“疏泄”作为概括肝脏功能的独立概念，已经成为藏象学说的重要组成部分。将《内经》词义明确的“疏泄”概念，转换为涉及甚广、内涵迥异、理论完整的“肝主疏泄”理论，其中融入了大量历代贤哲的理论成果和智慧结晶。而且《内经》理论中的命门学说、三焦理论、相火理论等也都与疏泄一样，其内涵发生了或多或少的转换。

2.3 将后世的补充整合到《内经》理论的新内涵中

自清代开始，“疏泄”与肝的关系逐渐密切，并出现了“肝主疏泄”这种明确的表达。《素问·平人气象论》用5个字分别概括了五脏在5个季节中的生理特点，即“散”于肝，“濡”于脾，“通”于心，“高”于肺，“下”于肾。陈梦雷在《图书集成医部全录》卷九十六和《素问·平人气象论》“藏真散于肝”的句下注曰:“肝主疏泄,故曰散。”其注释似乎将“疏泄”与“散”的内涵等同，用于概括肝的功能特征。

清代医家大多持类似观点，有些医家还将“散”的对象明确推演至可以产生停滞、积聚和瘀阻的水液、血液、尿液等。如张隐庵在《黄帝内经素问集注》中谓:“木乃水中之生阳，故肝主疏泄水液”，将肝的疏泄功能拓展至水液，并用肝的疏泄失常解释尿液、血液失常等病理现象。陈修园则用肝主疏泄解释麻黄可以发汗的原理：“麻黄气温，秉春气而入肝……心主汗，肝主疏泄，故为发汗上药”(《陈修园医学全书》)。程国彭在《医学心悟》中提出肝主疏泄，肝火旺盛可以导致尿血的发生：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血”。上述医家实质上是用“疏泄”二字来诠释《内经》“散”字的含义，并赋予“疏泄”更多的新内涵。

到了近代，随着现代医学的传入，汇通学派逐渐崛起，开始有医家将现代解剖生理学的相关知识融入肝的“疏泄”理论。唐容川在《医经精义·五藏所属》中谓：“西医言肝无所事,只以回血生出胆汁,入肠化物。二说言肝行水化食,不过《内经》肝主疏泄之义而已。”唐容川之论虽然引起当代学者的批评，谓其“托言经云,实为治学之不慎”[3]，但其当为现行中医教材运用西医知识解释“肝主疏泄”之肇端。

总之，“疏泄”的内涵经过若干次转变，最终被现行教材整合为调畅情志、调畅气机、调节脾胃、调节胆汁分泌、调节月经甚至被当作调节男性射精的一个环节，从而实现了《内经》理论的巨大转变。

3 结语

经过拓展、转换、整合、补充，后人将“疏泄”这一与肝的生理功能几乎毫不相干的概念，转换为用以概括肝脏生理功能的专业术语。在这个漫长的历史进程中，“疏泄”二字融入了大量历代贤哲的聪明才智与临证结晶，显示了中医理论体系的厚重与绵长。虽然“疏泄”二字较好地概括了肝的生理功能，而且已经被广大中医同仁普遍接受，但作为后来人，尤其是从事经典教学与研究工作的后来人，我们应当还原“疏泄”一词的本来面目，厘清其历史渊源，为深入理解中医理论提供借鉴。

“疏泄”内涵的历史沿革告诉我们，现行的中医基础理论并不局限于《内经》本身，而是经过历代医家的补充与发挥。历代先贤对《内经》理论的发展完善，大多是基于原有的经典理论，采用多种方式对其进行再归纳和重加工，这种归纳和加工具有明显的规律性，对于研究《内经》理论的演变规律以及创新中医理论，显然具有积极的意义。