急性心肌梗死合并心原性休克患者的多支病变血运重建策略——CULPRIT-SHOCK临床试验结果启示

袁晋青，宋雷

在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，冠状动脉多支病变者比例高达30%[1，2]。既往文献报道，多支病变是导致STEMI患者预后不良的重要因素，显著增加经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后30天死亡率及心肌梗死复发率[3，4]。因此，针对STEMI患者的血运重建策略具有重要意义。近年发表的CvLPRIT、PRAMI及DANAMI-3-PRIMULTI研究均显示，STEMI合并多支病变患者直接PCI同期完全血运重建安全有效[5-7]。基于上述研究结果，更新的欧美指南均将STEMI患者同期进行非罪犯血管血运重建的推荐级别由Ⅲ类提升至Ⅱb类[8，9]。但上述研究均排除了心原性休克患者。

急性心肌梗死合并心原性休克患者死亡率高达40%～50%[10]，合并多支病变者甚至接近80%[11]，其原因可能与PCI成功率和完全性血运重建比例低，泵功能衰竭、组织灌注减低导致多器官功能衰竭有关。对于此类患者虽然早期血运重建的远期疗效显著优于单纯药物治疗[12，13]，但非罪犯血管的血运重建时机和策略仍有争议。2017年de Waha等[14]发表的荟萃分析纳入10项观察性研究（包括IABP-SHOCK II， ALKK， KAMIR，EHS-PCI， NCDR， SHOCK）共6 051例患者，早期随访结果显示“急诊仅对罪犯血管进行介入治疗，择期对非罪犯血管进行可能的延期PCI（Culprit only PCI，C-PCI）”组，其30天死亡率显著低于“即刻对多支血管PCI（Multi-vessel PCI，MV-PCI）”组（28.8% vs 37.5%，P=0.001），但长期随访显示两组死亡率无显著差异（分别为41.7% vs 44.7%，P=0.77）。

由于缺乏随机对照临床试验，不同研究间入排标准存在差异，早年的研究结论难以令人完全信服，这也导致目前的国内外指南推荐并不统一。2017年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对于STEMI合并心原性休克的多支病变患者，若血流动力学不稳定可考虑MV-PCI（推荐级别Ⅱa，C），但非罪犯血管PCI应满足以下标准：特别严重的狭窄（狭窄直径≥90%）、高度不稳定的病变或罪犯血管处理后仍有持续的心肌缺血证据[8]。美国2017年版的合理化建议（Appropriate use criteria）则认为罪犯血管PCI后若休克状态持续存在，可考虑即刻处理非罪犯血管，推荐级别为A（9）[9]，而美国心脏病学会（ACC） /美国心脏协会（AHA）及中华医学会心血管病分会的STEMI指南则没有特别推荐[15，16]。

鉴于急性心肌梗死合并心原性休克伴多支病变患者的死亡率明显高于单支病变者，因而从理论上推测，同时处理多支病变更易改善心肌缺血，更有可能使血流动力学稳定和降低死亡率。然而，2017年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）上Thiele等[17]报告并发表的CULPRIT-SHOCK研究，首次通过随机对照临床试验进一步验证了观察性研究与荟萃分析的结论。该研究是迄今为止首个针对急性心肌梗死合并心原性休克伴多支血管病变患者最佳PCI策略的国际多中心、前瞻性、随机对照试验。共纳入欧洲83家中心706例18～90岁的急性心肌梗死（包括62%的STEMI）合并心原性休克的多支病变患者（定义为直径≥2 mm，直径狭窄程度＞70%，包括闭塞病变），随机分为C-PCI组（n=351）与MV-PCI组（n=355）。C-PCI组患者在处理罪犯血管后，根据残余心肌缺血风险决定是否对非罪犯血管延期血运重建，最终有17.7%患者接受了延期血运重建治疗。MV-PCI组81.2%的患者接受即刻完全血运重建，择期非罪犯血管PCI的比例仅为2.3%。主要研究终点为患者全因死亡或需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭。两组患者的基线特征类似，术前左心室射血分数（33%vs 30%）、股动脉路径（83.7% vs 81.0%）、药物洗脱支架（DES）使用（93.6% vs 95.1%）和机械循环支持（Mechanical circulatory support，MCS）比例（28.8% vs 27.8%）差异均无统计学意义。30天随访结果显示，在C-PCI组主要终点事件发生率显著低于MV-PCI组（45.9% vs 55.4%，P=0.01），主要表现为30天死亡率的下降，包括全因死亡（43.3% vs 51.6%，P=0.03），而肾脏替代治疗（11.6% vs 16.4%，P=0.07）、再次心肌梗死、出血事件及卒中发生率、心力衰竭再住院率两组患者差异均无统计学意义。反映血流动力学的指标，如儿茶酚胺的使用率和使用时长、达到血流动力学稳定所需时间、监护室时间等两组间差异均也无统计学意义。但MV-PCI组对比剂用量更高，术后肌酐清除率水平更低。表明C-PCI组并未增加血流动力学不稳定，反而降低死亡率，减少肾功能受损的风险。该研究对于急性心肌梗死合并心原性休克伴多支病变患者的PCI策略选择具有重要的指导意义。

与C-PCI相比，MV-PCI的优势在于完全性血运重建可进一步增加梗死周边区域的灌注，缩小梗死面积，有助于改善左心室功能和预防非梗死病变相关的再发缺血。但另一方面MV-PCI的风险也显而易见，其可能通过多个环节影响预后：（1）心原性休克或急诊状态下，抗栓治疗强度不足可导致非罪犯血管PCI的相关并发症增多，如术中出现的远端栓塞、分支闭塞、无再流等并发症引发血流动力学不稳定对缺血心脏可能造成二次损害[18]；（2）MV-PCI势必造成手术操作时间延长，增加放射线和对比剂剂量，这不仅增加对比剂肾病的风险，也加重左心容量负荷，不利于受损心肌功能的恢复[14]；（3）由于慢性完全闭塞病变（CTO）在急性心肌梗死合并心原性休克患者中较常见，为避免选择偏倚，本研究并未像其他非休克的临床研究一样将CTO病变作为排除标准（MV-PCI组24%合并CTO，C-PCI组22.4%合并CTO）。尽管方案对造影剂用量（＜300 ml）和病变难度（不建议逆向等复杂操作）做出限制，但是急性心肌梗死合并心原性休克患者急诊PCI同时处理CTO病变仍不合理，不仅延长手术操作时间，也增加对比剂用量和肾功能衰竭的风险。Henriques等[19]在随机对照研究中发现，对于急性心肌梗死合并多支病变的患者开通CTO病变并无明显获益；（4）MV-PCI组不良事件率增加不仅与患者内皮功能不全和高儿茶酚胺血症有关，而且与血流动力学不稳定状态下长时间复杂操作导致的促栓与炎性微环境等也密切相关[20]；（5）急诊造影显示严重狭窄的病变并不一定代表血流受限，急性期的冠状动脉痉挛也可能会高估狭窄程度，导致不必要的介入治疗，从而使临床获益降低而风险增加。

本研究所存在的局限性如下：（1）存在组间交叉，C-PCI组有9.4%的患者因血流动力学不稳定、新发病变等原因同期处理了非罪犯病变，相应的MV-PCI组成功进行完全血运重建率仅为81%，提示急诊PCI策略需根据特定的临床情况进行个体化治疗；（2） 研究并未纳入影响心原性休克患者预后至关重要的左心室功能和血流动力学等指标；（3）心原性休克的治疗较复杂，如儿茶酚胺等药物的应用可增加血小板反应性和炎症反应，进而增加非罪犯血管PCI风险，该研究无法排除药物因素对结果的影响；（4）该研究中MV-PCI组患者体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的使用率和急性脑损伤（常见的ECMO并发症）发生率高于C-PCI组，今后研究应考虑到MCS使用情况对临床结果的影响，定量的优化MCS的植入时机；（5）该研究仅随访30天，两种治疗策略的获益比较可能需要更长时间的随访。

综上所述，尽管CULPRIT-SHOCK研究存在诸多局限性，但该研究简化了合并多支病变的心原性休克患者的临床决策过程，并带给我们重要的临床实践启示：（1）急性心肌梗死合并心原性休克伴多支血管病变的患者，急性期采用C-PCI策略更合理；（2） 心原性休克的急性心肌梗死患者血流动力学不稳定，在急性期进行过多的导管操作可能增加风险；（3）尽管PCI技术和抗栓治疗已经取得重大进展，但与20年前的SHOCK研究相比，CULPRIT-SHOCK中C-PCI组患者30天死亡率并未显著降低（43.3% vs 46.7%），提示今后仍需要进一步探索其他更为有效的治疗方案，如急诊冠状动脉旁路移植术，以及支持力度更强的左心室辅助或ECMO辅助下的PCI等。总之，该研究结果对未来国内外指南相关内容的更新与修订提供了重要依据。

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